為加強我市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，維護醫(yī)療保障相關主體及參保人合法權益，根據《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》規(guī)定，市醫(yī)療保障局代市政府起草了《關于落實河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法的實施意見》(征求意見稿)。現就該實施意見向社會公眾征求意見，有關事項通知如下：

一、征求意見時間

2019年9月30日至10月15日

二、修改意見反饋

請將修改意見以信函或電子郵件形式反饋至市醫(yī)療保障局。并注明修改意見者姓名、聯系方式。

聯系人：李博

聯系電話：2769979

郵箱:lfjjjd801@126.com

附件：《關于落實河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法的實施意見》(征求意見稿)

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廊坊市人民政府關于落實河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法的實施意見

(征求意見稿)

各縣(市、區(qū))人民政府，廊坊開發(fā)區(qū)管委會，市政府有關部門：

為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全、有效運行，提高基金使用效率，維護醫(yī)療保障相關主體及參保人合法權益，根據《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》規(guī)定，結合我市實際，提出以下實施意見：

一、指導思想

深入貫徹落實中央、省、市關于著力防范重大風險工作部署，將醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作上升到自覺踐行“四個意識”、堅決做到“兩個維護”的高度；堅持以保障人民利益為中心的原則，持續(xù)開展嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動；按照“歷年虧損當年補齊、當年虧損下年預算、縣級區(qū)域統籌、總額預算管理”的基金風險化解和基金財政補貼工作思路，保障基金收支平衡、可持續(xù)發(fā)展，切實維護參保人合法權益。

二、主要工作措施

(一)做好風險預防工作

1、各縣(市、區(qū))人民政府、廊坊開發(fā)區(qū)管委會要建立健全醫(yī)療保障基金安全責任制、風險預警機制、突發(fā)事件應對預案及要情報告制度。加強對本地區(qū)醫(yī)療保障基金安全工作的風險防控，采取有效措施，保障基金安全。

2、實施醫(yī)療保障行政監(jiān)管機構與醫(yī)療保障經辦機構獨立分設，明確責任分工，明晰崗位職責。做到醫(yī)療保障基金監(jiān)控稽核與醫(yī)療保障經辦的業(yè)務、財務、信息互為不相容崗位，關鍵崗位工作人員不得互相兼任。

3、市醫(yī)療保障局要根據協議管理規(guī)定，制定全市定點醫(yī)藥機構考核管理辦法和考核標準，將定點醫(yī)藥機構違規(guī)行為、違規(guī)金額、違規(guī)次數、違規(guī)性質等納入年度考核。實施信息公開，考核結果向社會公布。

4、市醫(yī)療保障局要建立健全欺詐騙保舉報獎勵制度，加強輿論宣傳，暢通舉報渠道、規(guī)范線索查辦，依法保護舉報人合法權益。對經查證屬實的舉報線索，按相關規(guī)定對舉報人予以獎勵。

5、市醫(yī)療保障局要建立醫(yī)療保障基金失信聯合懲戒機制，對納入醫(yī)療保障失信名單的單位和個人信息及時推送全國信用信息共享平臺(河北)，并在信用中國(河北)網站向社會公示；落實黑名單制度和末位取消定點資格制度，倒逼定點機構和定點醫(yī)藥機構工作規(guī)范化運行。

(二)做好風險內控工作

1、積極推進全市醫(yī)療保障待遇清單管理及醫(yī)保支付制度改革，從制度層面優(yōu)化基金監(jiān)管，引導定點醫(yī)藥機構主動規(guī)范醫(yī)療保障服務行為。

2、經辦機構按照統籌地區(qū)基本醫(yī)療保險統籌基金當期收支情況和累計結余可支付月數設定風險預警級別，科學研判基金收支和保障能力趨勢，制定化解預案和應對具體措施。

3、經辦機構應加強內部控制管理，建立健全業(yè)務、財務、信息、安全和風險管理制度以及崗位責任制，完善醫(yī)療保障預決算、待遇審核、費用支付、財務管理等環(huán)節(jié)的操作規(guī)程，并向社會公開辦理程序、辦理時限等信息。

4、經辦機構應建立定期對賬制度，實現業(yè)務與財務，以及與財政、稅務、銀行、定點醫(yī)藥機構的定期對賬，保證醫(yī)療保障基金相關各方數據一致。

5、經辦機構應加強協議管理，每年至少開展2次對定點醫(yī)藥機構履行協議情況的實地檢查稽核。嚴格醫(yī)療費用審核，規(guī)范初審、復審兩級審核機制，逐步通過智能監(jiān)控實現醫(yī)療費用100%初審。采取隨機、重點抽查等方式復審，住院費用抽查復審比例不低于5%。

6、經辦機構應提升智能監(jiān)控信息系統的應用質量和效率，將定點醫(yī)藥機構及其工作人員的醫(yī)療服務信息、參保人員及醫(yī)療救助對象的就醫(yī)、購藥信息納入實時監(jiān)控范圍。根據欺詐騙保行為特點變化，完善監(jiān)控規(guī)則、細化監(jiān)控指標和智能監(jiān)控知識庫。探索推廣“互聯網+視頻監(jiān)控”，探索推進在部分定點醫(yī)藥機構主要入口、收費結算窗口等重點區(qū)域安裝視頻探頭，實現診療數據和服務影像的實時對比、同步在線監(jiān)控，更好收集和鎖定違法違規(guī)證據，實現動態(tài)監(jiān)管。

(三)做好打擊欺詐騙保專項治理工作

各縣(市、區(qū))人民政府、廊坊開發(fā)區(qū)管委會應當根據河北省醫(yī)療保障局《嚴防欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為實施方案》要求，制定具體實施方案，建立領導小組，明確具體職責，加強宣傳，組織醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、財政、審計等部門，通力協作，緊緊圍繞當前我市醫(yī)療保障基金運行存在的重點問題，嚴密組織，精準發(fā)力，重拳出擊, 以“零容忍”態(tài)度，持續(xù)開展嚴厲打擊欺詐騙保“亮劍行動”，督促定點醫(yī)藥機構自查自糾，跟進“拉網式”排查；進行交叉互查，開展評審整頓，清理醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)現象，嚴厲打擊定點醫(yī)藥機構欺詐騙保違法違規(guī)行為，明確定點醫(yī)藥機構主體責任，實行終生負責制，確保我市醫(yī)療保障基金安全運行。

三、落實責任，明確分工

進一步壓實縣級政府基金安全運行和經費保障的主體責任、醫(yī)療保障行政部門基金監(jiān)管的主體責任、醫(yī)療保障經辦機構的崗位管理責任，嚴格風險預控和隱患管理，建立健全工作機制，保障基金安全運行。成立由各縣(市、區(qū))人民政府、廊坊開發(fā)區(qū)管委會牽頭，醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、財政、稅務、民政、人力資源和社會保障、扶貧、殘聯等部門和單位組成的醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯席會議，明確工作職責，實現信息共享，開展分工合作，組織聯合檢查，進行聯合懲戒，及時協調解決醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作中的重大問題，保障基金安全運行。

(一)醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金監(jiān)管及醫(yī)療保障領域信用管理工作，承擔醫(yī)療保障基金監(jiān)管的主體責任。依法對醫(yī)療保障經辦機構(以下簡稱經辦機構)、定點醫(yī)藥機構和參保人員及醫(yī)療救助對象實施監(jiān)管。

(二)公安機關負責對涉嫌醫(yī)?；鹪p騙犯罪案件的立案調查；對涉嫌基金違法犯罪行為提前介入檢查，及時提供戶籍注銷信息核查比對服務等專業(yè)力量支持。

(三)財政部門負責審核醫(yī)療保障基金預決算、規(guī)范財政專戶核算，對單位、個人執(zhí)行醫(yī)?；鹭攧諘嬛贫葓?zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。

(四)衛(wèi)生健康部門負責整頓和規(guī)范醫(yī)療秩序，強化醫(yī)療機構行業(yè)監(jiān)督管理，加強對違規(guī)醫(yī)療機構的重點監(jiān)管，落實考核考評，承擔行業(yè)監(jiān)管主體責任。規(guī)范醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的醫(yī)療服務行為，依法查處違法違規(guī)行為。

(五)市場監(jiān)管部門負責對醫(yī)保定點藥店的藥械質量安全進行監(jiān)督檢查，規(guī)范藥品市場秩序，涉嫌違反醫(yī)保有關規(guī)定的，及時通報醫(yī)療保障部門。

(六)稅務部門負責對繳納醫(yī)療保險費情況進行監(jiān)督檢查，并在醫(yī)療保障部門對醫(yī)藥機構供貨單位完稅情況的核查中積極給予業(yè)務支持。

(七)民政、人力資源和社會保障、扶貧、政務服務等部門以及殘疾人聯合會、人民銀行分支機構、銀行保險監(jiān)督管理機構按照各自職責，依法協同做好醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關工作。

(八)審計部門負責對醫(yī)療保障基金的管理、使用等實施監(jiān)督。

以上各部門應積極配合醫(yī)療保障部門開展監(jiān)督檢查，參與聯席會議與聯合檢查，形成打擊合力，共同保障醫(yī)?；鸢踩\行，各級醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、財政、稅務、民政、人社以及審計等部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現醫(yī)療保障基金管理、使用過程中存在問題的，應提出整改建議，依法作出處理決定或者通告有關部門，并應定期向社會公布。

四、加強領導，保障基金收支平衡

各縣(市、區(qū))人民政府、廊坊開發(fā)區(qū)管委會要加強對本行政區(qū)域內醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的領導，建立長效機制，做好基礎保障，組織開展聯合檢查，監(jiān)督基金安全有效運行。督促有關部門依法履行監(jiān)督職責，保障監(jiān)管隊伍的人員配備、設備購置、人才培養(yǎng)，建立一支人員充足、設備齊全、業(yè)務精良、執(zhí)法高效的醫(yī)療保障基金監(jiān)管隊伍；要切實承擔起醫(yī)療保障基金平穩(wěn)和安全運行的主體責任，密切監(jiān)測行政區(qū)域內醫(yī)療保障基金運行風險，及時采取有效防控措施，按照國家和省政府有關規(guī)定，在醫(yī)療保障基金出現支付不足時給予補貼，通過預算實現醫(yī)療保障基金收支平衡。

廊坊市人民政府

2019年9月30日