為加強(qiáng)我市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，維護(hù)醫(yī)療保障相關(guān)主體及參保人合法權(quán)益，根據(jù)《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》規(guī)定，市醫(yī)療保障局代市政府起草了《關(guān)于落實(shí)河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法的實(shí)施意見》(征求意見稿)。現(xiàn)就該實(shí)施意見向社會公眾征求意見，有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、征求意見時間

2019年9月30日至10月15日

二、修改意見反饋

請將修改意見以信函或電子郵件形式反饋至市醫(yī)療保障局。并注明修改意見者姓名、聯(lián)系方式。

聯(lián)系人：李博

聯(lián)系電話：2769979

郵箱:lfjjjd801@126.com

附件：《關(guān)于落實(shí)河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法的實(shí)施意見》(征求意見稿)

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廊坊市人民政府關(guān)于落實(shí)河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法的實(shí)施意見

(征求意見稿)

各縣(市、區(qū))人民政府，廊坊開發(fā)區(qū)管委會，市政府有關(guān)部門：

為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全、有效運(yùn)行，提高基金使用效率，維護(hù)醫(yī)療保障相關(guān)主體及參保人合法權(quán)益，根據(jù)《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，提出以下實(shí)施意見：

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)中央、省、市關(guān)于著力防范重大風(fēng)險工作部署，將醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作上升到自覺踐行“四個意識”、堅(jiān)決做到“兩個維護(hù)”的高度；堅(jiān)持以保障人民利益為中心的原則，持續(xù)開展嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動；按照“歷年虧損當(dāng)年補(bǔ)齊、當(dāng)年虧損下年預(yù)算、縣級區(qū)域統(tǒng)籌、總額預(yù)算管理”的基金風(fēng)險化解和基金財政補(bǔ)貼工作思路，保障基金收支平衡、可持續(xù)發(fā)展，切實(shí)維護(hù)參保人合法權(quán)益。

二、主要工作措施

(一)做好風(fēng)險預(yù)防工作

1、各縣(市、區(qū))人民政府、廊坊開發(fā)區(qū)管委會要建立健全醫(yī)療保障基金安全責(zé)任制、風(fēng)險預(yù)警機(jī)制、突發(fā)事件應(yīng)對預(yù)案及要情報告制度。加強(qiáng)對本地區(qū)醫(yī)療保障基金安全工作的風(fēng)險防控，采取有效措施，保障基金安全。

2、實(shí)施醫(yī)療保障行政監(jiān)管機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獨(dú)立分設(shè)，明確責(zé)任分工，明晰崗位職責(zé)。做到醫(yī)療保障基金監(jiān)控稽核與醫(yī)療保障經(jīng)辦的業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息互為不相容崗位，關(guān)鍵崗位工作人員不得互相兼任。

3、市醫(yī)療保障局要根據(jù)協(xié)議管理規(guī)定，制定全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核管理辦法和考核標(biāo)準(zhǔn)，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為、違規(guī)金額、違規(guī)次數(shù)、違規(guī)性質(zhì)等納入年度考核。實(shí)施信息公開，考核結(jié)果向社會公布。

4、市醫(yī)療保障局要建立健全欺詐騙保舉報獎勵制度，加強(qiáng)輿論宣傳，暢通舉報渠道、規(guī)范線索查辦，依法保護(hù)舉報人合法權(quán)益。對經(jīng)查證屬實(shí)的舉報線索，按相關(guān)規(guī)定對舉報人予以獎勵。

5、市醫(yī)療保障局要建立醫(yī)療保障基金失信聯(lián)合懲戒機(jī)制，對納入醫(yī)療保障失信名單的單位和個人信息及時推送全國信用信息共享平臺(河北)，并在信用中國(河北)網(wǎng)站向社會公示；落實(shí)黑名單制度和末位取消定點(diǎn)資格制度，倒逼定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作規(guī)范化運(yùn)行。

(二)做好風(fēng)險內(nèi)控工作

1、積極推進(jìn)全市醫(yī)療保障待遇清單管理及醫(yī)保支付制度改革，從制度層面優(yōu)化基金監(jiān)管，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動規(guī)范醫(yī)療保障服務(wù)行為。

2、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當(dāng)期收支情況和累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)設(shè)定風(fēng)險預(yù)警級別，科學(xué)研判基金收支和保障能力趨勢，制定化解預(yù)案和應(yīng)對具體措施。

3、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部控制管理，建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息、安全和風(fēng)險管理制度以及崗位責(zé)任制，完善醫(yī)療保障預(yù)決算、待遇審核、費(fèi)用支付、財務(wù)管理等環(huán)節(jié)的操作規(guī)程，并向社會公開辦理程序、辦理時限等信息。

4、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立定期對賬制度，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)與財務(wù)，以及與財政、稅務(wù)、銀行、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的定期對賬，保證醫(yī)療保障基金相關(guān)各方數(shù)據(jù)一致。

5、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)協(xié)議管理，每年至少開展2次對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的實(shí)地檢查稽核。嚴(yán)格醫(yī)療費(fèi)用審核，規(guī)范初審、復(fù)審兩級審核機(jī)制，逐步通過智能監(jiān)控實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用100%初審。采取隨機(jī)、重點(diǎn)抽查等方式復(fù)審，住院費(fèi)用抽查復(fù)審比例不低于5%。

6、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)提升智能監(jiān)控信息系統(tǒng)的應(yīng)用質(zhì)量和效率，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員的醫(yī)療服務(wù)信息、參保人員及醫(yī)療救助對象的就醫(yī)、購藥信息納入實(shí)時監(jiān)控范圍。根據(jù)欺詐騙保行為特點(diǎn)變化，完善監(jiān)控規(guī)則、細(xì)化監(jiān)控指標(biāo)和智能監(jiān)控知識庫。探索推廣“互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)控”，探索推進(jìn)在部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主要入口、收費(fèi)結(jié)算窗口等重點(diǎn)區(qū)域安裝視頻探頭，實(shí)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影像的實(shí)時對比、同步在線監(jiān)控，更好收集和鎖定違法違規(guī)證據(jù)，實(shí)現(xiàn)動態(tài)監(jiān)管。

(三)做好打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作

各縣(市、區(qū))人民政府、廊坊開發(fā)區(qū)管委會應(yīng)當(dāng)根據(jù)河北省醫(yī)療保障局《嚴(yán)防欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為實(shí)施方案》要求，制定具體實(shí)施方案，建立領(lǐng)導(dǎo)小組，明確具體職責(zé)，加強(qiáng)宣傳，組織醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、財政、審計(jì)等部門，通力協(xié)作，緊緊圍繞當(dāng)前我市醫(yī)療保障基金運(yùn)行存在的重點(diǎn)問題，嚴(yán)密組織，精準(zhǔn)發(fā)力，重拳出擊, 以“零容忍”態(tài)度，持續(xù)開展嚴(yán)厲打擊欺詐騙?！傲羷π袆印?，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾，跟進(jìn)“拉網(wǎng)式”排查；進(jìn)行交叉互查，開展評審整頓，清理醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)現(xiàn)象，嚴(yán)厲打擊定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保違法違規(guī)行為，明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，實(shí)行終生負(fù)責(zé)制，確保我市醫(yī)療保障基金安全運(yùn)行。

三、落實(shí)責(zé)任，明確分工

進(jìn)一步壓實(shí)縣級政府基金安全運(yùn)行和經(jīng)費(fèi)保障的主體責(zé)任、醫(yī)療保障行政部門基金監(jiān)管的主體責(zé)任、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的崗位管理責(zé)任，嚴(yán)格風(fēng)險預(yù)控和隱患管理，建立健全工作機(jī)制，保障基金安全運(yùn)行。成立由各縣(市、區(qū))人民政府、廊坊開發(fā)區(qū)管委會牽頭，醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、財政、稅務(wù)、民政、人力資源和社會保障、扶貧、殘聯(lián)等部門和單位組成的醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議，明確工作職責(zé)，實(shí)現(xiàn)信息共享，開展分工合作，組織聯(lián)合檢查，進(jìn)行聯(lián)合懲戒，及時協(xié)調(diào)解決醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作中的重大問題，保障基金安全運(yùn)行。

(一)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金監(jiān)管及醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理工作，承擔(dān)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的主體責(zé)任。依法對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員及醫(yī)療救助對象實(shí)施監(jiān)管。

(二)公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)對涉嫌醫(yī)?；鹪p騙犯罪案件的立案調(diào)查；對涉嫌基金違法犯罪行為提前介入檢查，及時提供戶籍注銷信息核查比對服務(wù)等專業(yè)力量支持。

(三)財政部門負(fù)責(zé)審核醫(yī)療保障基金預(yù)決算、規(guī)范財政專戶核算，對單位、個人執(zhí)行醫(yī)?；鹭攧?wù)會計(jì)制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

(四)衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)整頓和規(guī)范醫(yī)療秩序，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)監(jiān)督管理，加強(qiáng)對違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)監(jiān)管，落實(shí)考核考評，承擔(dān)行業(yè)監(jiān)管主體責(zé)任。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，依法查處違法違規(guī)行為。

(五)市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對醫(yī)保定點(diǎn)藥店的藥械質(zhì)量安全進(jìn)行監(jiān)督檢查，規(guī)范藥品市場秩序，涉嫌違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的，及時通報醫(yī)療保障部門。

(六)稅務(wù)部門負(fù)責(zé)對繳納醫(yī)療保險費(fèi)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并在醫(yī)療保障部門對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)供貨單位完稅情況的核查中積極給予業(yè)務(wù)支持。

(七)民政、人力資源和社會保障、扶貧、政務(wù)服務(wù)等部門以及殘疾人聯(lián)合會、人民銀行分支機(jī)構(gòu)、銀行保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)按照各自職責(zé)，依法協(xié)同做好醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關(guān)工作。

(八)審計(jì)部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療保障基金的管理、使用等實(shí)施監(jiān)督。

以上各部門應(yīng)積極配合醫(yī)療保障部門開展監(jiān)督檢查，參與聯(lián)席會議與聯(lián)合檢查，形成打擊合力，共同保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行，各級醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、財政、稅務(wù)、民政、人社以及審計(jì)等部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障基金管理、使用過程中存在問題的，應(yīng)提出整改建議，依法作出處理決定或者通告有關(guān)部門，并應(yīng)定期向社會公布。

四、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，保障基金收支平衡

各縣(市、區(qū))人民政府、廊坊開發(fā)區(qū)管委會要加強(qiáng)對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立長效機(jī)制，做好基礎(chǔ)保障，組織開展聯(lián)合檢查，監(jiān)督基金安全有效運(yùn)行。督促有關(guān)部門依法履行監(jiān)督職責(zé)，保障監(jiān)管隊(duì)伍的人員配備、設(shè)備購置、人才培養(yǎng)，建立一支人員充足、設(shè)備齊全、業(yè)務(wù)精良、執(zhí)法高效的醫(yī)療保障基金監(jiān)管隊(duì)伍；要切實(shí)承擔(dān)起醫(yī)療保障基金平穩(wěn)和安全運(yùn)行的主體責(zé)任，密切監(jiān)測行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金運(yùn)行風(fēng)險，及時采取有效防控措施，按照國家和省政府有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)療保障基金出現(xiàn)支付不足時給予補(bǔ)貼，通過預(yù)算實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金收支平衡。

廊坊市人民政府

2019年9月30日