為維護(hù)參保職工合法權(quán)益，保障參保職工生育期間的基本生活和基本醫(yī)療保障，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《河北省人口和計劃生育條例》、《河北省女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定》(河北省人民政府令﹝2016﹞第3號)以及河北省醫(yī)療保障局等四部門《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的實施意見》(冀醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞12號)等規(guī)定，結(jié)合我市實際，我局起草了《廊坊市生育保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險合并實施細(xì)則(征求意見稿)》，現(xiàn)向社會公開征求意見。歡迎社會各界積極參與討論研究，提出建設(shè)性意見和建議，有關(guān)單位和人士可自發(fā)布之日起15日內(nèi)通過以下途徑反饋意見：

一、信函方式請郵寄到廊坊市廣陽區(qū)廣陽道19號，廊坊市醫(yī)療保障局，郵編065000，聯(lián)系電話：0316-2769978，信函請注明：“關(guān)于《廊坊市生育保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險合并實施細(xì)則(征求意見稿)》反饋意見”字樣。

二、電子郵件請發(fā)至lfsybj@126.com。

附件：《廊坊市生育保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險合并實施細(xì)則(征求意見稿)》。

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廊坊市生育保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險合并實施細(xì)則

(征求意見稿)

第一章 總則

第一條 為維護(hù)參保職工合法權(quán)益，保障參保職工生育期間的基本生活和基本醫(yī)療保障，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《河北省人口和計劃生育條例》、《河北省女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定》(河北省人民政府令﹝2016﹞第3號)以及河北省醫(yī)療保障局等四部門《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的實施意見》(冀醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞12號)等規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)職工生育保險實行與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險合并實施的原則，按照保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總思路，實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化的管理辦法。

第三條 廊坊市醫(yī)療保障行政部門主管全市的生育保險管理工作。各縣(市、區(qū))醫(yī)療保障行政部門按照職能規(guī)定負(fù)責(zé)所轄區(qū)域內(nèi)的生育保險管理工作。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)生育保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

財政部門負(fù)責(zé)政府補(bǔ)貼資金的落實和基金財政專戶管理工作。

稅務(wù)部門負(fù)責(zé)生育保險費的征繳工作。

衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

各級發(fā)改、審計、市場監(jiān)管、工會、婦聯(lián)等有關(guān)部門，在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的生育保險工作。

第二章 參保范圍

第四條 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位和在職職工同步參加生育保險。

第三章 費用征繳和基金管理

第五條 生育保險按照與職工基本醫(yī)療保險合并實施的原則，生育保險費與職工基本醫(yī)療保險費合并征收。

(一)基金管理：生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金專戶管理，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項目，實現(xiàn)基金共濟(jì)。

(二)繳費基數(shù)：生育保險費的繳費基數(shù)按照職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)核定。

(三)繳費比例：黨政機(jī)關(guān)、財政全額撥款事業(yè)單位生育保險繳費比例為0.4%，企業(yè)及其他用人單位生育保險繳費比例為1%，個人不繳納生育保險費。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，個人不繳納生育保險費。

第四章 生育保險待遇

第六條 生育保險待遇包括符合國家和省計劃生育規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育津貼，其中生育醫(yī)療費用包括計劃生育醫(yī)療費用和女職工分娩醫(yī)療費用(女職工在分娩期間發(fā)生的檢查費、接生費、床位費、藥品費等)，生育醫(yī)療費用實行定額補(bǔ)貼。

(一)享受生育醫(yī)療費用定額補(bǔ)貼人員范圍：

參加生育保險且連續(xù)參保繳費滿3個月及以上的職工享受生育醫(yī)療費用定額補(bǔ)貼。

參加基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，連續(xù)繳費滿6個月后按定額補(bǔ)貼的50%享受生育醫(yī)療費用待遇。

參加生育保險且連續(xù)參保繳費滿3個月及以上的單位男職工，其未就業(yè)配偶，按照定額補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的50%享受生育醫(yī)療費用定額補(bǔ)貼，不享受生育津貼待遇；其配偶參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，可選擇按照生育保險生育醫(yī)療費定額補(bǔ)貼的50%享受待遇或按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定額報銷規(guī)定享受待遇。

女職工及男職工配偶境外(含港、澳、臺地區(qū))生育發(fā)生的醫(yī)療費用，不享受定額補(bǔ)貼，生育醫(yī)療費用由個人承擔(dān)。

(二)享受生育津貼人員范圍：

參加生育保險且連續(xù)參保繳費滿12個月及以上(不含補(bǔ)繳時間)的女職工享受生育津貼待遇。

異地、境外(含港、澳、臺地區(qū))生育并備案的女職工，享受生育津貼。

黨政機(jī)關(guān)和財政全額撥款事業(yè)單位女職工產(chǎn)假、節(jié)育假期間工資由單位按原渠道解決，不享受生育津貼。靈活就業(yè)人員不享受生育津貼。

第七條 生育醫(yī)療費用定額補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。

(一)計劃生育醫(yī)療費用定額補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)：

懷孕不滿2個月終止妊娠的標(biāo)準(zhǔn)為150元；

懷孕滿2個月不滿4個月終止妊娠的標(biāo)準(zhǔn)為300元；

懷孕滿4個月不滿6個月終止妊娠的標(biāo)準(zhǔn)為500元；

懷孕6個月及以上終止妊娠的標(biāo)準(zhǔn)為1200元；

放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)、皮下埋植(取出)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為150元；

輸精管結(jié)扎術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)為300元；

輸卵管結(jié)扎術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)為500元。

(二)女職工分娩醫(yī)療費用實行定額補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為：順產(chǎn)2000元，難產(chǎn)2500元，剖宮產(chǎn)3500元，生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒增加500元。

第八條 生育津貼發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)。

按照分娩或計劃生育手術(shù)當(dāng)月用人單位基本醫(yī)療保險費平均繳費基數(shù)除以30再乘以享受生育津貼天數(shù)計發(fā)。生育津貼低于職工本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。

第九條 生育津貼享受天數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。

(一)放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器的標(biāo)準(zhǔn)為2天；

(二)放置、取出皮下埋植劑的標(biāo)準(zhǔn)為3天；

(三)輸精管結(jié)扎術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)為7天；

(四)輸卵管結(jié)扎術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)為21天；

(五)不滿4個月終止妊娠的標(biāo)準(zhǔn)為15天；

(六)滿4個月及以上終止妊娠的標(biāo)準(zhǔn)為42天；

(七)終止妊娠手術(shù)同時放置節(jié)育器的增加2天，終止妊娠手術(shù)同時施行輸卵管結(jié)扎的增加10天；

(八)女職工生育享受津貼天數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)為158天(含產(chǎn)前可以休假15天)；難產(chǎn)(胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)、臀位牽引)、剖宮產(chǎn)的增加15天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天。

女職工分娩過程中或分娩后在享受生育津貼期間死亡的，生育津貼發(fā)放天數(shù)按產(chǎn)前15天及產(chǎn)后至死亡時的實際天數(shù)計算。

第五章 就醫(yī)管理

第十條 生育保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，符合國家和省計劃生育規(guī)定的分娩或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)，應(yīng)到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含定點計劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu))就醫(yī)。生育保險就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。

(一)分娩和計劃生育人員的就醫(yī)管理。

職工在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)分娩或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)前，需到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，選擇定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。由用人單位或個人持生育登記證原件和復(fù)印件、妊娠診斷證明、身份證原件和復(fù)印件、社會保障卡等材料，填報《廊坊市城鎮(zhèn)職工生育保險備案登記表》，并到定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)填寫《廊坊市城鎮(zhèn)職工生育保險確認(rèn)書》。定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)一經(jīng)確認(rèn)，原則上不得更改。未辦理備案手續(xù)的，不得享受生育保險待遇。

(二)女職工在統(tǒng)籌區(qū)外分娩或終止妊娠的，應(yīng)在入院前(急產(chǎn)在入院后5個工作日內(nèi)，節(jié)假日順延)由用人單位或個人到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。未辦理備案手續(xù)的，不得享受生育保險待遇。

(三)男職工未就業(yè)配偶的就醫(yī)管理。

男職工未就業(yè)配偶，符合國家和省計劃生育規(guī)定的，在分娩或計劃生育手術(shù)前，需到男職工參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，選擇定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。由男職工單位或個人持結(jié)婚證、生育登記證原件和復(fù)印件、妊娠診斷證明、身份證原件和復(fù)印件、社會保障卡等材料，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案。未辦理備案手續(xù)的，不享受生育保險待遇。

第六章 結(jié)算管理

第十一條 生育醫(yī)療費用和生育津貼的結(jié)算。

(一)生育醫(yī)療費用結(jié)算。

1、職工在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)分娩或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用，按規(guī)定的定額補(bǔ)貼金額結(jié)算。醫(yī)療費用低于規(guī)定的定額補(bǔ)貼，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)據(jù)實結(jié)算，醫(yī)療費用高于或等于規(guī)定的定額補(bǔ)貼，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，超過定額標(biāo)準(zhǔn)的由職工個人負(fù)擔(dān)，個人直接與定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算，個人負(fù)擔(dān)部分可由基本醫(yī)療保險個人賬戶支付。

2、女職工在統(tǒng)籌區(qū)外發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，先由個人墊付，出院后6個月內(nèi)由用人單位或個人持《廊坊市城鎮(zhèn)職工生育保險備案登記表》、診斷證明、病歷首頁、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄或分娩記錄、長期和臨時醫(yī)囑、醫(yī)療費收據(jù)原件、費用明細(xì)匯總清單等到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育保險待遇。

3、男職工未就業(yè)配偶分娩，于出院后6個月內(nèi)，由男職工單位或個人持備案手續(xù)、病歷首頁、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄或分娩記錄、長期和臨時醫(yī)囑、嬰兒出生證明復(fù)印件，診斷證明、醫(yī)療費收據(jù)原件、費用明細(xì)匯總清單等，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理生育保險待遇。

(二)生育津貼的發(fā)放。

用人單位在女職工分娩或終止妊娠后6個月內(nèi)，持下列材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報手續(xù)，并填寫《廊坊市城鎮(zhèn)職工生育津貼申報表》：

1、本人的身份證、結(jié)婚證、生育證原件及復(fù)印件，社會保障卡；

2、嬰兒出生或死亡醫(yī)學(xué)證明原件和復(fù)印件；

3、終止妊娠的醫(yī)學(xué)證明(須注明妊娠起止時間)；

4、病歷復(fù)印件、費用明細(xì)清單、醫(yī)療費用票據(jù)原件；

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將核定的生育津貼，按月?lián)芨兜接萌藛挝?，由用人單位發(fā)放給職工。提供材料不齊、未申報或逾時申報的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予撥付。用人單位應(yīng)及時足額發(fā)放職工生育津貼，截留或克扣職工生育津貼的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令限期發(fā)放。

職工領(lǐng)取生育津貼期間，因醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的，生育保險關(guān)系自行終止，從次月起停止發(fā)放生育津貼。

第十二條 不納入生育定額補(bǔ)貼范圍的醫(yī)療費用。

(一)因犯罪、酗酒、自傷、他傷造成終止妊娠的；

(二)因生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)發(fā)生醫(yī)療事故的；

(三)實施人類輔助生殖術(shù)(如試管嬰兒)的；

(四)嬰兒發(fā)生的各項費用；

(五)違反國家和省計劃生育規(guī)定的；

(六)其他違反有關(guān)政策規(guī)定的。

第十三條 參加生育保險的職工因分娩、終止妊娠或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)出現(xiàn)合并癥或并發(fā)癥(子宮破裂，產(chǎn)后出血，羊水栓塞，播散性血管內(nèi)凝血等有關(guān)疾病)的合規(guī)醫(yī)療費，按職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 單位職工和靈活就業(yè)人員欠繳醫(yī)療保險費的，從欠費次月起暫停享受生育保險待遇；欠費時間在3個月以內(nèi)的，按規(guī)定補(bǔ)繳費用后，可連續(xù)享受生育保險待遇；欠費時間超過3個月的，按規(guī)定補(bǔ)繳費用后，從補(bǔ)繳的次月起恢復(fù)享受生育保險待遇，中斷繳費期間不享受生育保險待遇，由用人單位按照本辦法規(guī)定的項目和標(biāo)準(zhǔn)支付其生育保險待遇。

第七章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理

第十五條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《河北省醫(yī)療保險服務(wù)項目規(guī)范及服務(wù)價格目錄》及生育保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等相關(guān)規(guī)定。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對入院女職工應(yīng)認(rèn)真核對身份證、生育證，嚴(yán)格執(zhí)行定點服務(wù)協(xié)議管理，切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥。應(yīng)當(dāng)盡可能使用基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，必需使用屬個人自費的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和昂貴特殊醫(yī)用材料的，應(yīng)事先征得參保職工或家屬的同意并簽字。

第八章 法律責(zé)任

第十六條 用人單位、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者個人，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險待遇的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任的，解除其服務(wù)協(xié)議資格，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員，因違反規(guī)定造成基金流失的，由醫(yī)療保障行政部門追回流失的保險基金，情節(jié)嚴(yán)重的，給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第九章 附則

第十八條 根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和醫(yī)療保險基金運行情況，市醫(yī)療保障行政部門會同財政部門提出政策調(diào)整意見并施行。

第十九條 本辦法自2020年1月1日起實施。

第二十條 本辦法由市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)解釋。