各縣（市、區(qū)）人民政府，廊坊開發(fā)區(qū)管委會、臨空經(jīng)濟區(qū)（廊坊）管委會，市政府各部門：

《廊坊市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》已經(jīng)八屆市政府第5次常務會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結合本地本部門實際，認真貫徹執(zhí)行。

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廊坊市人民政府辦公室

2021年12月29日

（此件公開發(fā)布）

廊坊市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則

第一章?總??則

第一條?為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決我市職工醫(yī)保參保人門診保障問題，切實減輕醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）及《河北省人民政府辦公廳印發(fā)關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（冀政辦發(fā)〔2021〕6號），結合我市實際，制定本細則。

第二條?以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，遵循既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立門診統(tǒng)籌共濟保障機制，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

第三條?本細則適用于我市職工醫(yī)保全體參保人員。

第四條?市醫(yī)療保障行政部門負責組織實施我市職工醫(yī)保門診共濟保障工作。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構）具體負責門診統(tǒng)籌資金的籌集、管理和待遇審核、基金支付、稽核等工作。

第二章?門診共濟保障待遇

第五條?門診統(tǒng)籌執(zhí)行河北省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準及價格政策等規(guī)定。

第六條?在一個參保年度內，參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內有門診統(tǒng)籌資格的醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)，門診統(tǒng)籌年度起付標準為100元；45歲以下參保人員醫(yī)保統(tǒng)籌基金政策范圍內年度支付限額為2000元，統(tǒng)籌基金支付比例為60%；45歲（含）以上參保人員醫(yī)保統(tǒng)籌基金政策范圍內年度支付限額為3000元，統(tǒng)籌基金支付比例為60%；退休人員醫(yī)保統(tǒng)籌基金政策范圍內年度支付限額為4000元，統(tǒng)籌基金支付比例為70%。

第七條?門診統(tǒng)籌年度最高支付限額在當年度使用，不能結轉下一年度，不能轉讓他人使用。門診診察費報銷費用不記入門診統(tǒng)籌支付限額。

第八條?參保人員辦理基本醫(yī)保關系在職轉退休，從辦理之日次月起，為其變更門診統(tǒng)籌基金支付限額和門診統(tǒng)籌基金支付比例。在職人員年齡段發(fā)生變化的，從次年起為其變更門診統(tǒng)籌基金支付限額。

第九條?完善門診慢特病政策。根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，確定門診慢特病病種，逐步擴大門診慢特病病種范圍，并使用全省統(tǒng)一的病種名稱。門診慢特病起付標準、支付限額及支付比例等按我市現(xiàn)有政策文件執(zhí)行，并實行動態(tài)調整。

第十條?門診統(tǒng)籌費用進入大額補充醫(yī)療保險支付段后報銷比例不變。在一個參保年度內，門診統(tǒng)籌與門診慢特病、住院醫(yī)療費用報銷額等合并計算，不得超過基本醫(yī)療保險與大額補充醫(yī)療保險年度總支付限額。

第十一條?進一步完善普通門診、門診慢特病異地就醫(yī)直接結算管理服務工作機制，切實保障參保人員異地就醫(yī)權益。

第十二條?參保人員發(fā)生的急診費用按門診統(tǒng)籌政策執(zhí)行。參保職工因手術住院前3天在同一家定點醫(yī)療機構進行的與住院手術相關的診斷性檢查費用（簡稱院前檢查費用），納入住院費用報銷范圍；入院前急診費用（簡稱院前急診費用），納入住院費用報銷范圍，但日期應與住院日期連續(xù)，未住院的，不得納入住院費用報銷范圍，但在急救車或急診搶救期間死亡的除外。

第十三條?隨著基金收入的增加和可支撐能力的增強，逐步提高門診統(tǒng)籌的支付比例及最高支付限額。

第三章?個人賬戶使用管理

第十四條?改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法：

（一）在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。

（二）退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。機關事業(yè)單位退休人員劃入額度為廊坊市當年機關事業(yè)單位退休人員平均基本養(yǎng)老金的2%，企業(yè)、其他用人單位以及靈活就業(yè)退休人員，劃入額度為廊坊市當年企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金的2%。

首次劃撥暫按2020年廊坊市機關事業(yè)、企業(yè)平均基本養(yǎng)老金的2%分別劃入機關事業(yè)和企業(yè)退休人員個人賬戶，待2022年平均基本養(yǎng)老金發(fā)布后再補劃差額。

（三）從2022年1月1日起，參保人員補繳欠費（含不足繳費年限補繳）按本人參保繳費基數(shù)的2%劃入個人賬戶。

第十五條?職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍包括：

（一）主要用于支付參保人員定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用。

（二）可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

（三）可以為參保人員本人及其配偶、父母、子女繳納基本醫(yī)療保險費和補充醫(yī)療保險費。

第十六條?個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。

第十七條?參保人員辦理基本醫(yī)保關系在職轉退休，從辦理之日次月起為其變更個人賬戶劃入額度。

第十八條?個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。職工醫(yī)保關系遷移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的，個人賬戶隨其醫(yī)療保險關系轉移劃轉，也可將個人賬戶余額一次性撥付給本人；參保人員死亡后，個人賬戶結余資金可一次性撥付給合法繼承人。

第四章?醫(yī)療服務與就醫(yī)管理

第十九條?門診統(tǒng)籌實行定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議管理，與門診慢特病定點醫(yī)療機構一致，嚴格執(zhí)行《河北省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構納入實施細則（試行）》（冀醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號）及廊坊市醫(yī)保政策相關規(guī)定。統(tǒng)籌區(qū)內門診統(tǒng)籌處方醫(yī)師實行醫(yī)療保險服務醫(yī)師制度，醫(yī)療保險服務醫(yī)師在參保人就醫(yī)過程中要因病施治，嚴格掌握適應癥，做到合理診療、合理收費，并向醫(yī)保經(jīng)辦機構實時上傳門診醫(yī)療費用明細。

第二十條?嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，做好藥品、耗材醫(yī)保支付協(xié)同。

第二十一條?將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍。選擇資質合規(guī)、管理規(guī)范、信譽良好、布局合理，并且滿足對所售藥品實現(xiàn)電子追溯等條件的定點零售藥店，開展談判藥品“雙通道”（定點醫(yī)療機構和定點零售藥店兩個渠道）管理。支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入門診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。

第二十二條?適時推進跨省門診慢特病異地就醫(yī)直接結算試點工作。

第二十三條?參保人員因下列情形發(fā)生的門診醫(yī)療費用，基金不予支付：

（一）不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用；

（二）參保人員在住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（三）參保人員所在用人單位或個人待遇暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費用；

（四）參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內非醫(yī)保醫(yī)師開具的醫(yī)療費用；

（五）參保人員在非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（六）長期異地居住人員在備案居住地非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（七）未遵守相關代為開藥規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費用；

（八）未遵守就醫(yī)實名制要求發(fā)生的醫(yī)療費用；

（九）未遵守因病施治原則，不符合診療要求的醫(yī)療費用；

（十）虛開、多開、弄虛作假的醫(yī)療費用；

（十一）偽造、變造門診處方或門診檢查、檢驗報告單涉及的醫(yī)療費用；

（十二）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會非法獲取利益或協(xié)助他人非法獲益的；

（十三）其他違反醫(yī)療保障規(guī)定的費用。

第五章?業(yè)務流程與費用結算管理

第二十四條?市醫(yī)保經(jīng)辦機構負責建立統(tǒng)一規(guī)范的門診統(tǒng)籌經(jīng)辦業(yè)務流程和費用結算辦法，強化基礎管理，提高經(jīng)辦服務水平。

第二十五條?參保人員憑本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證到統(tǒng)籌區(qū)內的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構就診，防止他人冒名使用。參保人員只需支付個人負擔的費用，其他由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構定期結算。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外門診就醫(yī)時，可在就醫(yī)地所有開通異地門診費用直接結算的定點醫(yī)藥機構直接聯(lián)網(wǎng)結算。因特殊情況未能實現(xiàn)直接結算的，先由個人全額墊付，再到參保地經(jīng)辦機構辦理手工報銷。

第二十六條?門診醫(yī)療費用手工報銷時，到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)，應攜帶以下報銷資料：門診票據(jù)原件、費用明細單（蓋章）、處方、檢查檢驗結果等。

第六章?監(jiān)督管理

第二十七條?建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，完善個人賬戶管理辦法，嚴格執(zhí)行基金收、支、余預算管理，做好收支信息統(tǒng)計。加強信息化建設，建立身份核查系統(tǒng)、處方流轉系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)。

第二十八條?協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設、規(guī)范長期處方管理，引導參保人在基層就醫(yī)首診。結合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構診療及轉診等行為。

第二十九條?建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制。

（一）嚴格貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，加強對定點機構醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，實現(xiàn)醫(yī)保基金全領域、全流程、全方位監(jiān)管，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

（二）壓實醫(yī)療機構主體責任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責任、醫(yī)保部門基金監(jiān)管責任，落實衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計等有關部門協(xié)同監(jiān)管責任，嚴肅查處定點醫(yī)療機構、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機構違法違規(guī)行為。

第三十條?健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系。

（一）完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議，貫徹落實協(xié)商談判機制，嚴把入口關，將“技術好、服務優(yōu)、價格低、布局合理”作為前置條件，嚴格評審評估標準，強化協(xié)議條款及指標約束作用。

（二）建立醫(yī)療服務監(jiān)控預警提醒和分析考核制，常態(tài)化監(jiān)測醫(yī)藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范診療服務。

（三）量化醫(yī)保協(xié)議日常監(jiān)管考核，將考核結果與醫(yī)保的費用年終清算、質量保證金的退還、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵醫(yī)藥機構加強自我管理，規(guī)范診療行為，發(fā)揮基金監(jiān)管激勵和約束作用。

第七章?附??則

第三十一條?本實施細則由市醫(yī)療保障局負責解釋。

第三十二條?本實施細則自2022年1月1日起施行，有效期5年。

相關政策解讀文件：《廊坊市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》政策解讀