各縣（市、區(qū)）人民政府，廊坊開發(fā)區(qū)管委會，臨空經(jīng)濟區(qū)（廊坊）管委會，市政府各部門：

按照省委、省政府，市委、市政府深化醫(yī)療保障制度改革的部署和要求，認真落實各類醫(yī)療保障政策互補銜接，實現(xiàn)醫(yī)療保障制度更加成熟定型，經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)將市醫(yī)療保障局關(guān)于《廊坊市職工基本醫(yī)療保險實施辦法》《廊坊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》《廊坊市職工大額醫(yī)療費用補助實施辦法》《廊坊市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法》四個辦法轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請結(jié)合本部門實際，認真貫徹落實，并提出以下要求：

一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)

各縣（市、區(qū)）人民政府、廊坊開發(fā)區(qū)管委會、臨空經(jīng)濟區(qū)（廊坊）管委會，各有關(guān)部門要進一步提高政治站位，切實加強對醫(yī)療保障工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，健全工作協(xié)同機制，全面壓實部門職責(zé)與屬地管理責(zé)任，確保醫(yī)療保障制度順利實施。

二、明確各方責(zé)任

各縣（市、區(qū)）人民政府、廊坊開發(fā)區(qū)管委會、臨空經(jīng)濟區(qū)（廊坊）管委會，各有關(guān)部門要按照市政府要求，密切配合，立足部門工作職責(zé)，形成工作合力，在醫(yī)保參保登記、醫(yī)?；鹫魇?、待遇政策落地、經(jīng)辦服務(wù)管理、醫(yī)?；鸨O(jiān)管等方面抓好落實。

三、防范化解風(fēng)險

健全風(fēng)險防范處置機制，積極穩(wěn)妥處理實施過程中的各項風(fēng)險隱患。各級政府及有關(guān)部門要主動做好政策宣傳解讀，采用多方位、多渠道的宣傳方式，及時回應(yīng)社會關(guān)切，正確引導(dǎo)社會預(yù)期，為我市醫(yī)療保障工作營造良好的社會輿論氛圍。

附件：1.《廊坊市職工基本醫(yī)療保險實施辦法》

2.《廊坊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》

3.《廊坊市職工大額醫(yī)療費用補助實施辦法》

4.《廊坊市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法》

廊坊市人民政府辦公室

2024年6月14日

（此件公開發(fā)布）

附件1

廊坊市職工基本醫(yī)療保險實施辦法

第一章　總　　則

第一條　為加快推進我市職工基本醫(yī)療保險制度建設(shè)，規(guī)范做好職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》《社會保險經(jīng)辦條例》《國家醫(yī)保局?財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）、《河北省人民政府關(guān)于印發(fā)河北省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃的通知》《河北省醫(yī)療保障局 河北省財政廳 國家稅務(wù)總局河北省稅務(wù)局關(guān)于進一步完善職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》（冀醫(yī)保發(fā)〔2021〕4號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本實施辦法。

第二條　職工基本醫(yī)療保險制度堅持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，基本醫(yī)療保險水平應(yīng)與我市經(jīng)濟發(fā)展水平和財政、企業(yè)、職工個人的承受能力相適應(yīng)。

第三條　廊坊市職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌、分級管理，基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支運行模式，我市所有的縣（市、區(qū)）為一個統(tǒng)籌區(qū)。

第四條　市醫(yī)療保障部門負責(zé)全市的職工基本醫(yī)療保險管理工作，負責(zé)全市醫(yī)療保障統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、監(jiān)督管理，建立健全全市醫(yī)療保障防控機制，推進支付方式改革。

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門負責(zé)本行政區(qū)域的職工基本醫(yī)療保險管理工作，對醫(yī)療保障政策在本行政區(qū)域?qū)嵤┣闆r進行監(jiān)督管理。

各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供基本醫(yī)療保險服務(wù)，負責(zé)基本醫(yī)療保險參保登記、個人權(quán)益記錄、基本醫(yī)療保險待遇支付等工作。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的人員經(jīng)費和經(jīng)辦基本醫(yī)療保險的基本運行費用、管理費用，由同級財政按照國家規(guī)定予以保障。

第五條　稅務(wù)部門負責(zé)基本醫(yī)療保險費征繳工作。

各級財政、衛(wèi)健、審計、公安、市場監(jiān)管、民政、工會等有關(guān)部門，在各自職責(zé)范圍內(nèi)配合做好有關(guān)醫(yī)療保險的工作。

第二章　覆蓋范圍

第六條　市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位，包括機關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶以及這些單位的在職職工和退休人員，都應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險。

轄區(qū)內(nèi)無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活形式就業(yè)的人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員），可以參加職工基本醫(yī)療保險。超過法定退休年齡不符合在我市退休條件的人員，不列入靈活就業(yè)人員參保范圍。

參加職工基本醫(yī)療保險的人員統(tǒng)稱參保職工。

第三章　醫(yī)療保險登記

第七條　用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險登記。

第八條　用人單位名稱、地址、單位類型、法定代表人或負責(zé)人等登記事項發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或者注銷手續(xù)。

第九條　市場監(jiān)管部門、行政審批部門和機構(gòu)編制管理部門應(yīng)當(dāng)及時向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通報用人單位的成立、終止情況，公安機關(guān)應(yīng)及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通報個人死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況。其他有關(guān)行政部門按照職責(zé)范圍配合做好參保單位和參保職工信息的相關(guān)工作。

第十條　參保單位發(fā)生人員增加、減少、職工調(diào)動、職工退休等變動的，應(yīng)自人員發(fā)生變動之日起30日內(nèi)，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記及變更手續(xù)。

第十一條　靈活就業(yè)人員可通過其寄存檔案的代理機構(gòu)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險參保登記和變更手續(xù)，也可直接到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險參保登記和變更手續(xù)。

第四章　醫(yī)療保險費征繳

第一節(jié)　繳費基數(shù)和比例

第十二條　基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同繳納。用人單位繳費率（不含生育保險繳費率，下同）為上年度在職職工工資總額的6%；在職職工個人繳費率為本人上年度工資總額的2%，由用人單位從其工資中代扣代繳。

職工工資總額按國家統(tǒng)計部門列入工資總額統(tǒng)計的項目計算；職工上年度工資總額低于“廊坊市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資”（以下簡稱市社平工資）的，以市社平工資為繳費基數(shù)；高于市社平工資的，以實際工資為繳費基數(shù)。

第十三條　新成立的用人單位按當(dāng)月發(fā)放的工資總額申報繳費基數(shù)；新參加工作或新調(diào)入的職工，以單位發(fā)放的月工資總額作為申報繳費基數(shù)，繳費基數(shù)低于市社平工資的，以市社平工資為繳費基數(shù)；高于市社平工資的，以實際工資為繳費基數(shù)。

第十四條　各參保單位應(yīng)如實申報醫(yī)療保險繳費基數(shù)，不得瞞報、漏報。

第十五條　失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)金期間，由失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織參加職工基本醫(yī)療保險，以市社平工資60%為基數(shù)，按規(guī)定比例繳納。

第十六條　經(jīng)政府有關(guān)部門認定的困難企業(yè)在職職工，可按市社平工資的60%作為最低繳費基數(shù)。

第十七條　靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險，以市社平工資為繳費基數(shù)，按單位與個人繳費比例之和（8%），由個人繳納基本醫(yī)療保險費。

第二節(jié)　繳費和待遇享受時間

第十八條　參保單位按月繳納基本醫(yī)療保險費，稅務(wù)部門繳費時間為每月1日至25日。

參保單位應(yīng)當(dāng)自行申報、按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費。稅務(wù)部門應(yīng)及時將繳費信息發(fā)送醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定記賬。

第十九條　財政撥款的機關(guān)、事業(yè)單位所繳納的基本醫(yī)療保險費，財政部門應(yīng)將其列入當(dāng)年部門預(yù)算，按時足額撥付至參保單位，由參保單位向稅務(wù)部門繳納。

第二十條　參保單位應(yīng)將繳納基本醫(yī)療保險的明細情況告知參保職工，接受職工監(jiān)督。

第二十一條　參保單位應(yīng)于每年7月份進行基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)年審，每年7月1日至次年6月30日為一個基本醫(yī)療保險繳費年度。

各參保單位應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定時間進行繳費基數(shù)年審，未按時進行繳費基數(shù)年審的，在單位原繳費基數(shù)基礎(chǔ)上，上調(diào)10%作為新的繳費基數(shù)。

第二十二條　新參保職工設(shè)立享受醫(yī)療保險報銷待遇等待期（待保期）。用人單位新參保職工繳費滿3個月后開始享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷待遇。

首次參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，連續(xù)繳費滿6個月后享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷待遇。

第二十三條　參保單位應(yīng)按規(guī)定連續(xù)參保繳費。單位繳費中斷的，恢復(fù)繳費時，應(yīng)按規(guī)定補繳中斷期間的基本醫(yī)療保險費，繳費基數(shù)不低于當(dāng)前繳費年度執(zhí)行的最低繳費基數(shù)。中斷時間在3個月以內(nèi)（含3個月）的，補繳欠費后，按規(guī)定補劃個人賬戶，欠費期間的門診慢特病、住院醫(yī)療費可以報銷；中斷時間超過3個月的，補繳欠費后，按規(guī)定補劃個人賬戶，從補繳欠費的次月起享受統(tǒng)籌基金報銷待遇，欠費期間及補繳當(dāng)月發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位負擔(dān)，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十四條　參保職工中止醫(yī)療保險關(guān)系后，被用人單位錄用或以靈活就業(yè)人員身份恢復(fù)參保繳費的，其中斷期間醫(yī)療保險費可自愿選擇補繳或不補繳。選擇補繳的，從補繳費用的次月起享受統(tǒng)籌基金報銷待遇；中斷時間在3個月（含3個月）以內(nèi)的，補繳費用后中斷期間的門診慢特病、住院醫(yī)療費可以按規(guī)定報銷；異地轉(zhuǎn)入接續(xù)人員繳費中斷的，按統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)補繳政策執(zhí)行。不補繳中斷期間費用的，再次參保時設(shè)立3個月待保期，待保期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付，但中斷前的繳費年限予以累加計算。

第二十五條　參保人已連續(xù)2年（含）以上參加基本醫(yī)保的，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化在居民醫(yī)保和職工醫(yī)保間切換參保關(guān)系的，且中斷繳費時間不超過3個月的，補繳后即可正常享受職工醫(yī)保待遇。

第二十六條　參保單位因不可抗力造成生產(chǎn)經(jīng)營出現(xiàn)嚴(yán)重困難的，經(jīng)參保地醫(yī)療保障部門批準(zhǔn)后，可以暫緩繳納一定期限的醫(yī)療保險費，緩繳期限一般不超過半年，緩繳期間享受正常報銷待遇；逾期補繳欠費的，從補繳的次月起享受醫(yī)保報銷待遇，補繳當(dāng)月及以前欠費期間（不含緩繳期）發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

第二十七條　參保單位發(fā)生轉(zhuǎn)讓、兼并、合并、分立、租賃、承包等經(jīng)營機制變化的，接收或繼續(xù)經(jīng)營者應(yīng)承擔(dān)原單位及其職工的醫(yī)療保險責(zé)任，繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險。

第二十八條　用人單位破產(chǎn)時，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。破產(chǎn)單位退休人員的醫(yī)保事務(wù)，由托管單位或主管部門負責(zé)。用人單位因改制、撤銷、解散等原因終止的，參照破產(chǎn)單位執(zhí)行。

第二十九條　參保職工服刑期間及刑滿后的醫(yī)療保險處理：

（一）在職職工被判處拘役、有期徒刑及以上刑罰的，在服刑期間停止醫(yī)療保險關(guān)系，不繳納醫(yī)療保險費，不再享受職工醫(yī)療保險待遇；服刑期滿后，可憑相關(guān)材料到醫(yī)保部門辦理職工醫(yī)療保險續(xù)保手續(xù)，按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險待遇，并可接續(xù)服刑前的醫(yī)療保險繳費年限。

（二）退休人員被判處拘役、有期徒刑及以上刑罰的，從服刑之日起停止享受醫(yī)療保險待遇；刑滿釋放或假釋后，其養(yǎng)老金按有關(guān)規(guī)定繼續(xù)領(lǐng)取的，憑相關(guān)證明材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理續(xù)保手續(xù)，可繼續(xù)享受退休人員醫(yī)療保險待遇。

（三）參保人員被判處管制、有期徒刑宣告緩刑、假釋和監(jiān)外執(zhí)行的（不包括保外就醫(yī)人員），可繼續(xù)參加職工醫(yī)療保險并享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。

第三節(jié)　醫(yī)療保險繳費年限

第三十條　職工基本醫(yī)療保險繳費年限包括視同繳費年限和實際繳費年限。

視同繳費年限是當(dāng)?shù)芈毠せ踞t(yī)療保險制度實施前按照國家規(guī)定計算的連續(xù)工齡或工作年限。

實際繳費年限是當(dāng)?shù)芈毠せ踞t(yī)療保險制度實施后實際參保繳費年限。

第三十一條　參保職工辦理退休后，用人單位、代理機構(gòu)或個人應(yīng)及時攜帶參保職工退休審批手續(xù)，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)保繳費年限核定和在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)。從按月領(lǐng)取養(yǎng)老金當(dāng)月起，不再繳納基本醫(yī)療保險費。

第三十二條　參保職工達到法定退休年齡，并正式辦理了退休手續(xù)，累計職工基本醫(yī)療保險繳費年限男滿30年（360個月）、女滿25年（300個月），且本統(tǒng)籌區(qū)實際繳費年限滿10年（120個月）的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

第三十三條　統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)入的參保職工，其原統(tǒng)籌區(qū)職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限與轉(zhuǎn)入后的實際繳費年限合并計算。

軍人服役年限視同職工基本醫(yī)療保險繳費年限，與入伍前和退役后參加職工基本醫(yī)療保險的繳費年限合并計算；以政府安排工作方式退出現(xiàn)役的退役士兵，《軍人保險法》實施（2012年7月1日）前符合國家規(guī)定的待安置工作期間視同繳費年限；軍人配偶在隨軍未就業(yè)期間的醫(yī)療保險繳費年限與職工醫(yī)療保險繳費年限合并計算。

第三十四條　參保職工退休時未達到基本醫(yī)療保險規(guī)定繳費年限和本統(tǒng)籌區(qū)實際繳費年限的，可按以下方式辦理：以當(dāng)前繳費年度執(zhí)行的市社平工資為基數(shù)，按單位和個人繳費比例之和（8%）一次性補繳基本醫(yī)療保險費，補繳后按在職職工比例劃入個人賬戶，并享受退休醫(yī)療保險待遇；或以在職身份繼續(xù)繳費并享受在職醫(yī)療保險待遇，達到規(guī)定繳費年限后，可申請享受退休人員醫(yī)療保險待遇。

退休人員不足繳費年限應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費，由參保職工個人承擔(dān)。因用人單位原因?qū)е吕U費年限不足的，參保職工有權(quán)向用人單位追究相應(yīng)責(zé)任。

退休人員首次參加職工基本醫(yī)療保險的，應(yīng)一次性補繳不足繳費年限的基本醫(yī)療保險費。

第五章　基本醫(yī)療保險基金管理

第一節(jié)　基金籌集

第三十五條　職工基本醫(yī)療保險基金由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（簡稱“統(tǒng)籌基金”）和個人賬戶構(gòu)成。用人單位及個人繳納的基本醫(yī)療保險費，扣除個人賬戶部分后計入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別核算，分別管理，不能相互擠占。

第三十六條　參保職工個人賬戶的劃入比例：

（一）在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。

（二）退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。機關(guān)事業(yè)單位退休人員劃入額度為統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)年機關(guān)事業(yè)單位退休人員平均基本養(yǎng)老金的2%，企業(yè)、其他用人單位以及靈活就業(yè)退休人員，劃入額度為統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)年企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金的2%。

第三十七條　參保人員辦理基本醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休，從辦理之日次月起為其變更個人賬戶劃入額度。

第三十八條　個人賬戶按國家規(guī)定計算利息。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。

第二節(jié)　基金支付范圍

第三十九條　基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金用于支付參保職工政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用、門診慢特病醫(yī)療費用、門診統(tǒng)籌費用和門診診察費，以及其他符合醫(yī)療保險規(guī)定可由統(tǒng)籌基金支付的費用。

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)。超出規(guī)定范圍和限定條件的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。

第四十條　個人賬戶的支付范圍：

（一）主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。

（二）可以用于支付參保職工及其配偶、父母、子女（以下簡稱家庭成員）在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的藥品費用，包括：自費藥品、醫(yī)保藥品超過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分、醫(yī)保藥品按政策報銷比例自付部分等；診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用，包括：自費項目、醫(yī)保項目超過醫(yī)保限價部分、床位費超過醫(yī)保限價部分、醫(yī)保項目自付部分等。

（三）可以用于支付參保職工及其家庭成員在定點零售藥店購買藥品、符合規(guī)定的醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用，并符合國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼管理相關(guān)規(guī)定。

（四）可以用于繳納參保職工本人參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險的個人繳費，靈活就業(yè)人員職工本人基本醫(yī)療保險參保繳費，以及參保職工家庭成員參加本省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險的個人繳費。

（五）其他符合個人賬戶支出范圍的費用。

第四十一條　職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出；不得用于化妝品、營養(yǎng)保健品、食品、健身器材、工藝美術(shù)、家用電器等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的生活用品及與治療、輔助治療無關(guān)的商品；嚴(yán)禁利用個人賬戶套取現(xiàn)金。

第三節(jié)　個人賬戶使用

第四十二條　個人賬戶使用社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）管理，通過國家醫(yī)療保障信息平臺與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下統(tǒng)稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）結(jié)算。

參保職工社會保障卡丟失或損壞，應(yīng)及時到發(fā)卡機構(gòu)辦理掛失及補卡手續(xù)，掛失前個人賬戶資金損失由個人承擔(dān)。

第四十三條　職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移到統(tǒng)籌區(qū)外，個人賬戶結(jié)余資金可隨其醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)，也可將個人賬戶余額一次性支付給本人。

第四十四條　參保職工死亡的，需在30日內(nèi)攜帶有效身份證件到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險關(guān)系注銷手續(xù)，通過數(shù)據(jù)共享無法查詢死亡信息的應(yīng)提供個人承諾書。個人賬戶有余額的，需提供繼承人身份證、銀行卡賬戶信息，用于辦理個人賬戶一次性支取手續(xù)。

第四節(jié)　基金管理

第四十五條　基本醫(yī)療保險基金納入市級財政專戶，醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，各縣（市、區(qū)）要按照社會保險基金管理有關(guān)規(guī)定，健全財務(wù)制度，加強基金監(jiān)督管理，確?；鸢踩?/p>

第四十六條　職工醫(yī)?；痤A(yù)算實行市級管理，由市級按照收支平衡的原則統(tǒng)一編制。市本級經(jīng)辦機構(gòu)和各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)合理確定本級職工醫(yī)?；鹉甓仁罩闆r，經(jīng)同級財政、醫(yī)保、稅務(wù)部門審核后匯總到市，經(jīng)省市兩級財政、醫(yī)保、稅務(wù)部門審核通過后，各縣（市、區(qū)）將本級職工醫(yī)?；鹉甓仁罩闆r正式報同級政府審批。

市級經(jīng)辦機構(gòu)匯總市本級和各縣（市、區(qū)）收支情況，編制全市職工醫(yī)保基金預(yù)算草案，其中收入預(yù)算草案會同稅務(wù)部門編制，經(jīng)同級財政、醫(yī)保、稅務(wù)行政部門審核后報市政府審批，并按規(guī)定程序報同級人民代表大會（或常委會）審查和批準(zhǔn)。經(jīng)批準(zhǔn)的預(yù)算，由市財政、醫(yī)保、稅務(wù)部門批復(fù)到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和稅務(wù)征收機構(gòu)執(zhí)行。

職工醫(yī)?；鹉瓿躅A(yù)算、調(diào)整預(yù)算和基金決算統(tǒng)一按上述程序執(zhí)行，職工醫(yī)?；痤A(yù)算不得隨意調(diào)整，基金決算要按照“賬實相符”的原則編制。

第六章　醫(yī)療保險待遇

第四十七條　住院醫(yī)療待遇

（一）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院

1.參保職工在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，納入報銷范圍。符合政策規(guī)定的甲類藥品、甲類診療項目、范圍內(nèi)服務(wù)設(shè)施費用，乙類藥品、國家目錄談判準(zhǔn)入藥品中抗腫瘤西藥外的藥品費用、乙類診療項目（含另收費的一次性物品）費用個人先行自付5%后，國家目錄談判準(zhǔn)入藥品的抗腫瘤西藥費用個人先行自付20%后，統(tǒng)歸為政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用中不包含藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施超過規(guī)定限價標(biāo)準(zhǔn)部分費用。

參保職工在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由個人負擔(dān)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保職工按比例承擔(dān)。

起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)200元；二級醫(yī)療機構(gòu)400元；三級醫(yī)療機構(gòu)600元。退休人員分別降低100元。

參保職工一個參保年度內(nèi)二次以上（含二次）住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)在上述規(guī)定基礎(chǔ)上依次降低100元。一次住院只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。參保職工治療過程中需要轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)出醫(yī)院出院日期與轉(zhuǎn)入醫(yī)院入院日期連續(xù)的，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)計算；日期不連續(xù)的，按再次入院計算起付標(biāo)準(zhǔn)。

支付比例：參保職工在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用按規(guī)定比例支付：

參保職工一次住院是指辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。經(jīng)急救車或急診轉(zhuǎn)住院治療的，急救車上或急診期間發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的急診費用（簡稱院前急診費用），納入住院費用報銷范圍。但日期應(yīng)與入院日期連續(xù)。未住院的，不得納入住院費用報銷范圍，但參保職工在急救車或急診搶救期間死亡的除外。

參保職工因手術(shù)住院前3天在同一家定點醫(yī)療機構(gòu)進行的與住院手術(shù)相關(guān)的診斷性檢查費用（簡稱院前檢查費用），納入住院費用報銷范圍。

急診留觀超過3天（不含3天）未轉(zhuǎn)住院的，其急診留觀費用參照住院報銷待遇執(zhí)行；未超過3天的，急診留觀費用不予納入住院報銷。

2.住院期間外檢外購：參保職工住院期間，經(jīng)所住醫(yī)院確認需要到院外檢查、購藥的，按規(guī)定辦理外檢外購手續(xù)。到定點醫(yī)療機構(gòu)外檢外購發(fā)生的費用，報銷待遇按照所去外檢外購定點醫(yī)療機構(gòu)級別執(zhí)行。到統(tǒng)籌區(qū)外外檢外購發(fā)生的費用，個人先行自付5%，再按統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)規(guī)定支付比例執(zhí)行。參保職工到京津冀地區(qū)外檢外購發(fā)生的費用，按統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

3.日間手術(shù)：對于符合我市日間手術(shù)目錄的病種，參保職工可在開展日間手術(shù)的定點醫(yī)療機構(gòu)實施門診手術(shù)治療，政策范圍內(nèi)的費用納入報銷范圍，報銷辦法與統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院相同，并實行“一站式”結(jié)算。

（二）統(tǒng)籌區(qū)外省域內(nèi)就醫(yī)待遇

參保職工在省內(nèi)其他統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)（省域內(nèi)就醫(yī)不需備案）發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，報銷待遇按我市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并實行直接結(jié)算。

（三）跨省臨時外出人員就醫(yī)待遇

跨省臨時外出就醫(yī)人員是指異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)人員，或因工作、旅游等原因需急診就醫(yī)人員，以及其他跨省臨時外出就醫(yī)人員。按規(guī)定辦理了臨時外出就醫(yī)備案手續(xù)，其統(tǒng)籌區(qū)外住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，按統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行后，個人先行自付10%，再按統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)規(guī)定支付比例執(zhí)行。

參保職工到京津地區(qū)就醫(yī)的，不需備案，按統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（四）跨省長期居住人員就醫(yī)

跨省異地長期居住人員是指異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、外出務(wù)工農(nóng)民、外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員等長期在參保地外工作、居住、生活半年及以上的人員。在辦理了相關(guān)手續(xù)后，其在安置地、居住地或工作駐地的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，報銷待遇按統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。期間到異地居住地外就醫(yī)的，其發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用按臨時外出就醫(yī)人員住院報銷政策執(zhí)行。

（五）參保職工跨年度住院的，應(yīng)在年度終止前辦理住院費用中途結(jié)賬，住院費用按不同年度分別計算，只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

第四十八條　城市公立醫(yī)院改革已取消藥品加成、實行藥品零差率銷售的醫(yī)院，門診診察費納入統(tǒng)籌基金報銷范圍，報銷標(biāo)準(zhǔn)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十九條　職工門診統(tǒng)籌待遇

（一）在一個參保年度內(nèi)，參保職工在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)有門診統(tǒng)籌資格的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)，其政策范圍內(nèi)門診費用，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為100元；45歲以下在職職工年度支付限額為2000元，統(tǒng)籌基金支付比例為60%；45歲（含）以上在職職工年度支付限額為3000元，統(tǒng)籌基金支付比例為60%；退休人員年度支付限額為4000元，統(tǒng)籌基金支付比例為70%。

（二）門診統(tǒng)籌年度最高支付限額在當(dāng)年度使用，不能結(jié)轉(zhuǎn)下一年度，不能轉(zhuǎn)讓他人使用。門診診察費報銷費用不記入門診統(tǒng)籌支付限額。

（三）參保職工辦理基本醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休，從辦理之日次月起，為其變更門診統(tǒng)籌基金支付限額和門診統(tǒng)籌基金支付比例。在職職工年齡段發(fā)生變化的，從次年起為其變更門診統(tǒng)籌基金支付限額。

（四）門診統(tǒng)籌費用進入大額醫(yī)療費用補助支付段后報銷比例不變。在一個參保年度內(nèi)，門診統(tǒng)籌與門診慢特病、住院醫(yī)療費用報銷額等合并計算，不得超過基本醫(yī)療保險與大額醫(yī)療費用補助年度總支付限額。

（五）參保職工發(fā)生的急診費用按門診統(tǒng)籌政策執(zhí)行。參保職工院前急診費用、院前檢查費用、急診留觀超過3天（不含3天）未轉(zhuǎn)住院的急診留觀費用，可按規(guī)定納入住院報銷。

（六）參保職工憑社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）到統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)有門診統(tǒng)籌資格定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)并直接結(jié)算門診統(tǒng)籌費用；參保職工在統(tǒng)籌區(qū)外門診就醫(yī)的，應(yīng)到已開通門診異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)，報銷待遇按我市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并實行直接結(jié)算。

第五十條　建立職工門診慢特病制度，具體政策由市醫(yī)療保障部門另行制定。

第五十一條　在一個參保年度內(nèi)，參保職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為35萬元。

第五十二條　在基本醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)上建立職工大額醫(yī)療費用補助制度，超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的住院、門診慢特病和門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費用由大額醫(yī)療費用補助支付，職工大額醫(yī)療費用補助政策由市醫(yī)療保障部門另行制定。

第五十三條　基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費用補助報銷后，個人醫(yī)療費負擔(dān)較重的參保職工實行醫(yī)療救助，具體按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十四條　下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍：

（一）醫(yī)保藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)以外的；

（二）計劃免疫、預(yù)防保健、健康教育等由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；

（三）健康體檢的；

（四）參保職工境外或者赴港、澳、臺地區(qū)期間就醫(yī)的；

（五）應(yīng)由工傷保險基金支付的；

（六）因醫(yī)療事故、不孕不育、服毒、自殺、自傷自殘（精神病及無行為能力人除外）、酗酒、吸毒、打架斗毆犯罪行為等發(fā)生的；

（七）在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特需醫(yī)療費用（包括在特需病房、國際醫(yī)療部等發(fā)生的特需醫(yī)療費用）；

（八）美容、健美、矯形、鑲牙手術(shù)等非疾病治療項目，各種科研性、臨床實驗性診療項目；

（九）參保職工住院的主要手術(shù)、治療屬于丙類醫(yī)療服務(wù)及目錄外項目的，并由此產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費用；

（十）應(yīng)當(dāng)由第三方賠償?shù)模?/p>

（十一）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情況。

第五十五條　參保職工發(fā)生的生育醫(yī)療費用報銷結(jié)算及生育保險的生育津貼待遇，從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付，按照本市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施待遇政策執(zhí)行。

第七章　醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理

第五十六條　職工醫(yī)保實行定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理。在本市行政區(qū)域內(nèi)依法開業(yè)并自愿承擔(dān)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請門診、門診慢特病和住院醫(yī)療保險定點資格，具體按照國家和省、市協(xié)議管理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

市醫(yī)療保障部門負責(zé)全市職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)的政策制定。縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門負責(zé)本轄區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)管理；市區(qū)內(nèi)市級及市級以上行政審批（衛(wèi)?。┎块T批準(zhǔn)成立的醫(yī)療機構(gòu)由市級醫(yī)療保障部門管理，其他及區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)由批準(zhǔn)地的區(qū)醫(yī)療保障部門管理；市區(qū)內(nèi)定點零售藥店由注冊地的區(qū)醫(yī)療保障部門管理。對定點醫(yī)藥機構(gòu)的管理全市執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定與驗收合格的定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，負責(zé)協(xié)議定點醫(yī)藥機構(gòu)的日常監(jiān)管和醫(yī)藥費用的審核結(jié)算工作。

第五十七條　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師實行醫(yī)療保障醫(yī)師管理，具體按照醫(yī)療保障醫(yī)師管理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十八條　參保職工持社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）可在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)藥機構(gòu)使用個人賬戶；可在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)有住院資格的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。

第五十九條　參保職工在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)當(dāng)持社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）辦理相關(guān)手續(xù)。住院登記手續(xù)應(yīng)在48小時以內(nèi)辦理并簽定《入院知情同意書》，參保職工出院時只支付個人負擔(dān)部分，其余部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。參保職工住院及門診個人負擔(dān)部分，應(yīng)優(yōu)先使用個人賬戶支付。

參保職工因外傷在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院的，應(yīng)填寫外傷原因個人承諾書。

第六十條　定點醫(yī)療機構(gòu)在收治參保職工住院時，應(yīng)認真核實住院患者的參保身份，防止冒名住院。核實無誤后，與參保職工簽訂《入院知情同意書》，并在48小時以內(nèi)為其辦理醫(yī)療保險入院登記手續(xù)。參保職工因外傷入院的，還應(yīng)要求參保職工在三個工作日以內(nèi)辦理外傷登記手續(xù)。

第六十一條　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策及相關(guān)部門管理規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；要嚴(yán)格掌握入院、出院標(biāo)準(zhǔn)，不得無故拒絕、推諉或滯留參保職工；在為參保職工提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)按照經(jīng)濟有效原則，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費；應(yīng)當(dāng)盡可能使用基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，必須使用屬個人自費的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和昂貴特殊醫(yī)用材料的，應(yīng)事先征得參保職工或家屬的同意并簽字，如參保職工病情危急需立即實施救治的，應(yīng)在救治后履行告知義務(wù)。

第六十二條　定點醫(yī)療機構(gòu)為參保職工住院期間所做的檢查、治療、用藥等醫(yī)療行為必須在住院病歷上明確記錄，并即時上傳住院收費明細，住院收費明細應(yīng)與住院病歷中記錄一致，無相關(guān)記錄或者記錄不真實的費用，醫(yī)療保險基金不予支付。住院期間的所有醫(yī)療費用必須進入住院費用累計，不得要求參保職工將住院期間的檢查、治療、用藥費用在門診結(jié)算。

第六十三條　定點醫(yī)療機構(gòu)對參保職工就醫(yī)管理應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。應(yīng)建立請銷假登記制度并留痕。參保職工住院期間確需離院的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定為其辦理請銷假登記手續(xù)，登記離院原因、離院時間、返院時間等，并在專用的登記本上記錄，由主管醫(yī)生簽字同意后方可離院。未做登記、記錄不完整或未按要求登記的，視為掛床住院，拒付相關(guān)費用。

第六十四條　定點醫(yī)療機構(gòu)和參保職工應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出院帶藥的規(guī)定，不得攜帶靜脈注射劑（胰島素除外）。出院帶藥量按照《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，急性病不得超過7日量，慢性病不得超過15日量（藥品最小包裝超過規(guī)定天數(shù)除外）。出院超量帶藥以及出院時開出的治療、檢查項目費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第六十五條　參保職工在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院期間需要外檢外購的，由定點醫(yī)療機構(gòu)填寫外檢外購備案表，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，按醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷。未辦理外檢外購手續(xù)的，醫(yī)保基金不予支付。

第六十六條　參保職工出院時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)讓參保職工或其親屬核實住院費用結(jié)算清單并簽字。

第六十七條　跨省異地長期居住人員和臨時外出就醫(yī)人員就醫(yī)應(yīng)提前辦理備案手續(xù)，原則上在網(wǎng)上辦理。

跨省異地長期居住人員無需提供證明材料，實行個人承諾制?？缡‘惖亻L期居住人員備案信息或參保狀態(tài)未發(fā)生變更的，備案長期有效。

跨省臨時外出就醫(yī)人員備案手續(xù)有效期為1年，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制。

參保人員申請跨省異地就醫(yī)備案時，原則上直接備案到就醫(yī)地市或直轄市等，參保人員到海南、西藏等省級統(tǒng)籌地區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團就醫(yī)的，可備案到就醫(yī)省和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團。

因病情緊急等特殊情況未能及時備案的，可先行住院，在出院結(jié)算前補辦備案手續(xù)，與就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算住院費用。

參保人員因急診搶救住院的，視同已備案，與就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算住院費用。

參保人員跨省異地就醫(yī)出院自費結(jié)算后，允許回參保地補辦備案手續(xù)并手工報銷，補備案成功后報銷比例與備案人員相同。

第六十八條　異地長期居住人員、臨時外出就醫(yī)人員應(yīng)優(yōu)先選擇當(dāng)?shù)赜挟惖鼐歪t(yī)結(jié)算資格的定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)，并與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算住院費用。

第六十九條　辦理了異地長期居住手續(xù)的人員原則上半年內(nèi)不得再次變更就醫(yī)地，確需到備案地以外就醫(yī)的，按照異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員類型備案并執(zhí)行相應(yīng)的待遇政策。臨時外出就醫(yī)人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院僅限當(dāng)次異地就醫(yī)使用，再次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的須重新申請備案。返回參保地居住的，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請，辦理注銷異地就醫(yī)手續(xù)。

第八章　醫(yī)療費用報銷與結(jié)算

第七十條　參保職工在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點零售藥店發(fā)生符合規(guī)定的費用，可持社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）使用個人賬戶進行結(jié)算。

第七十一條　參保職工按規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，個人負擔(dān)部分，由個人與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；醫(yī)療保險報銷部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

第七十二條　定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，應(yīng)按要求將應(yīng)結(jié)算的醫(yī)療費用有關(guān)資料報所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核、支付。

第七十三條　按規(guī)定在統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)的參保職工，應(yīng)與異地醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算住院費用；參保職工只需負擔(dān)個人自負部分，非個人原因不能直接結(jié)算的，醫(yī)療費用先由個人墊付，原則上應(yīng)在出院后6個月內(nèi)憑以下有效材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)：費用收據(jù)原件、費用匯總明細原件、診斷證明書原件、住院病歷復(fù)印件（病歷首頁、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、臨時和長期醫(yī)囑）、本人身份證及復(fù)印件、本人開戶行名稱和銀行賬號（參保職工死亡的可提供代辦人開戶行名稱和銀行賬號）等材料。

第七十四條　推進醫(yī)保支付方式改革，建立健全談判協(xié)商機制，對住院醫(yī)療費用全面實行總額預(yù)付辦法，實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，積極引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本，控制醫(yī)療費用過快增長，保障醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展。

第九章　監(jiān)督和考核

第七十五條　醫(yī)療保障部門按照國家和省、市有關(guān)基金和醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段對參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管，建立監(jiān)督檢查常態(tài)機制、醫(yī)保基金績效評價體系和醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒辦法。

第七十六條　各級醫(yī)療保障部門，應(yīng)會同衛(wèi)健等部門加強對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理，實施跨部門協(xié)同監(jiān)管，積極引入第三方監(jiān)管力量，聘請符合條件的會計師事務(wù)所等第三方機構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查。制定、完善欺詐騙保舉報獎勵制度。對違反定點協(xié)議及有關(guān)規(guī)定的，責(zé)令限期改正、通報批評；情節(jié)嚴(yán)重的，終止服務(wù)協(xié)議。對涉嫌犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第七十七條　建立定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價和動態(tài)退出機制，突出對行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費用控制的考核評價。解除定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議前，應(yīng)及時收回預(yù)付周轉(zhuǎn)金，因違規(guī)解除醫(yī)保協(xié)議時，應(yīng)進行全面審查核查，再依規(guī)解除醫(yī)保協(xié)議。

第十章　附　　則

第七十八條　本辦法實施前，按“單建統(tǒng)籌”方式參保繳費的用人單位及其職工和靈活就業(yè)人員，在本辦法實施后，全部按本辦法規(guī)定繳納職工基本醫(yī)療保險費。

第七十九條　“兩院”院士、省管優(yōu)秀專家、省級以上勞模、獲得亞洲、世界冠軍的運動員，醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費，報銷比例提高10個百分點。住院費用個人自負部分，財政全額撥款單位由同級財政予以二次報銷；其他單位可參照執(zhí)行，所需費用由單位自行解決。

第八十條　一至六級殘疾軍人參加職工醫(yī)療保險，具體辦法按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第八十一條　參保單位、參保職工、定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及工作人員，要嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，確?；鸢踩?，對違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為，按照《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及相關(guān)規(guī)定處理。

第八十二條　根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展及職工醫(yī)療保險基金收支情況，市醫(yī)療保障部門會同財政部門，適時對職工醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等進行調(diào)整。

第八十三條　本實施辦法由市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。

第八十四條　本實施辦法自2024年8月1日起施行，有效期5年，以前與本辦法規(guī)定不一致的以本辦法為準(zhǔn)。

附件2

廊坊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

第一章　總　　則

第一條　為切實做好我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┕ぷ鳎Ｕ铣青l(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《社會保險經(jīng)辦條例》《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）、《河北省人民政府關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（冀政發(fā)〔2017〕5號）、《河北省醫(yī)療保障局 河北省財政廳 國家稅務(wù)總局河北省稅務(wù)局關(guān)于進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的實施意見》（冀醫(yī)保發(fā)〔2019〕16號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本實施辦法。

第二條　基本原則。

（一）堅持全覆蓋、保基本、可持續(xù)；

（二）堅持籌資及醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)；

（三）堅持個人繳費與政府補助相結(jié)合，權(quán)利與義務(wù)對等；

（四）堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；

（五）堅持市級統(tǒng)籌、統(tǒng)收統(tǒng)支、預(yù)算管理、責(zé)任分擔(dān)。

第三條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)收統(tǒng)支，分別記賬。以市級為單位統(tǒng)一籌資方式、待遇政策、基金管理、服務(wù)監(jiān)管、經(jīng)辦流程和信息管理。

第二章　參保范圍

第四條　凡不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民，應(yīng)參加居民醫(yī)保。

（一）具有本市戶籍的城鄉(xiāng)居民；

（二）本市轄區(qū)內(nèi)根據(jù)國家規(guī)定批準(zhǔn)設(shè)立的各類全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校）在校學(xué)生及全日制研究生（以下統(tǒng)稱“大學(xué)生”）；

（三）取得本市居住證（含港澳臺居民及外籍人員）且未在原籍參加基本醫(yī)療保險的非本市戶籍居民。

農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，確有困難的可按照統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定參加居民醫(yī)保；居民不得同時參加職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險待遇。

第三章　參保登記與繳費

第五條　參保時間及相關(guān)規(guī)定。

（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費實行預(yù)繳費制，按年度預(yù)繳。原則上每年10月至12月底為居民醫(yī)療保險個人繳費集中征繳期，收繳下年度個人參保費用，次年1月1日至12月31日為居民醫(yī)保待遇享受期，其中新參保大學(xué)生，繳納下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費后，繳費當(dāng)年9至12月也可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。

（二）新生兒自出生之日起90天內(nèi)，可到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記，繳納出生之日起所屬年度的居民醫(yī)療保險費，從出生之日起享受居民醫(yī)療保險待遇；超過90天未參保的，需在集中征繳期內(nèi)按普通居民辦理參保登記及繳費。

（三）低收入困難群眾在集中征繳期內(nèi)參保的，從認定其特殊人員身份的次月起享受醫(yī)療救助待遇。在集中征繳期外隨參隨繳的，個人按標(biāo)準(zhǔn)繳納差額部分，從參保繳費次月起享受醫(yī)療保險和醫(yī)療救助待遇。

第六條　參保登記與繳費。

（一）參保登記辦法

由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）組織轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民以家庭為單位（以戶口簿為準(zhǔn)，集體戶口除外）辦理參保登記。

（二）參保繳費辦法

1.辦理了參保登記的居民，其醫(yī)保費的個人繳納部分由稅務(wù)部門負責(zé)征收，參保居民應(yīng)按要求在規(guī)定時間內(nèi)及時繳納。

2.大學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織參保登記、繳費。

3.各類享受資助參保的特殊人群，由相關(guān)部門提供在冊人員信息，按規(guī)定參保繳費。

各縣（市、區(qū)）政府、廊坊開發(fā)區(qū)管委會、臨空經(jīng)濟區(qū)（廊坊）管委會可根據(jù)本地實際情況擴大資助參保對象范圍。

4.父母有一方在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)正常參加基本醫(yī)療保險的新生兒，出生后經(jīng)搶救無效死亡的，從出生之日起3個月內(nèi)持死亡證明等相關(guān)材料辦理參保繳費手續(xù)，享受醫(yī)療保險待遇。

5.年齡界定以截止到待遇享受年度的1月1日零時計算值為準(zhǔn)；居民身份證上的姓名、出生日期、身份證號與戶口簿不符的以第二代居民身份證為準(zhǔn)。

6.參保居民在參保繳費后，在待遇期開始前發(fā)生戶籍遷移、參軍、肄業(yè)、死亡、參加職工醫(yī)?；蚱渌貐^(qū)居民醫(yī)保等情況的予以退費，待遇期開始后發(fā)生上述情況的一律不予退費。

7.集中參保繳費期外動態(tài)新增的已參保繳費低收入困難群眾，次年起按實際困難類別落實相應(yīng)資助政策。一個自然年度內(nèi)，因動態(tài)退出或困難身份變動影響資助標(biāo)準(zhǔn)變化的已參保繳費低收入困難群眾，個人已繳納的參保費用不退回，已享受的資助參保補貼不調(diào)整。

第七條　繳費標(biāo)準(zhǔn)與補助規(guī)定。

（一）居民醫(yī)保實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，城鄉(xiāng)居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和各級財政補助標(biāo)準(zhǔn)按照國家、省和市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）特困人員參加居民醫(yī)保給予全額資助；低保對象給予定額資助。獨生子女傷殘、死亡家庭父母參加居民醫(yī)保按規(guī)定給予資助。

脫貧人口、返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口按照省、市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定給予資助。

享受參保資助人員到省內(nèi)其他統(tǒng)籌地區(qū)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，按我市標(biāo)準(zhǔn)落實資助參保政策。跨省參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，在本人自愿申請的基礎(chǔ)上按我市標(biāo)準(zhǔn)落實資助參保政策。

第八條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移、接續(xù)及終止。

（一）由居民醫(yī)保轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保的，從享受職工醫(yī)療保險待遇起停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇；

（二）服役人員從服役之日起，停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇；

（三）服刑人員（包括保外就醫(yī)人員）從服刑之日起，停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇；判處管制、宣告緩刑、假釋、暫予監(jiān)外執(zhí)行等社區(qū)服刑人員，可繼續(xù)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，并享受相應(yīng)醫(yī)療保險待遇；

（四）參保居民死亡的，從死亡之日起，停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇；

（五）按有關(guān)規(guī)定需終止醫(yī)保關(guān)系的其他情況。

第四章　醫(yī)?；鸸芾?/p>

第九條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱“居民醫(yī)保基金”）實行收支兩條線、納入財政專戶管理。居民醫(yī)?；鹩糜趨⒈＞用翊鲋Ц?，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得挪用、擠占。

第十條　基金收支管理。

居民醫(yī)?；饘嵭惺屑壗y(tǒng)收統(tǒng)支，基金收入全部繳入市級財政專戶，基金支出由市級財政專戶撥付到經(jīng)辦機構(gòu)支出戶。

（一）基金市級統(tǒng)收

基金市級統(tǒng)收是指全市各項基金收入按期全額歸集至市級醫(yī)?；鹭斦??；鹗杖氚ǎ簜€人保險費收入、各類財政補貼收入、利息收入、轉(zhuǎn)移收入以及其他收入。以上各項收入構(gòu)成居民醫(yī)?；?。各級稅務(wù)部門征收的居民醫(yī)療保險費繳入市級國庫，各級財政部門、各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將中央、省等各級財政補助收入及各類其他收入按要求及時上解到市財政專戶。

（二）基金市級統(tǒng)支

基金市級統(tǒng)支是指市醫(yī)療保障部門及其經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一核定全市基金支出用款計劃，市級財政部門統(tǒng)一安排資金撥付。每月初，由市級經(jīng)辦機構(gòu)對各縣上報的用款計劃審核后，將所需資金由市級支出戶撥付到各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)支出戶。每年年初，市級財政部門根據(jù)市級經(jīng)辦機構(gòu)申請向市級經(jīng)辦機構(gòu)支出戶撥付周轉(zhuǎn)金。此后每月初根據(jù)市級經(jīng)辦機構(gòu)申請，參考本季度用款計劃、支出戶余額等因素向市級支出戶撥付周轉(zhuǎn)資金。市級支出戶周轉(zhuǎn)金年末退回市級財政專戶。

第十一條　基金預(yù)算管理。

居民醫(yī)?；饘嵭惺屑壗y(tǒng)一的預(yù)算管理，市、縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)全市居民醫(yī)?；鹗罩闆r，編制全市居民醫(yī)?；痤A(yù)算?；痤A(yù)算按規(guī)定程序上報相關(guān)部門審查批準(zhǔn)，批準(zhǔn)后各級居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行。

第十二條　基金財務(wù)管理。

居民醫(yī)?；鸢凑铡耙允斩ㄖ?、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余”的原則，由市級統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)度。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴(yán)格遵守基金財務(wù)制度，建立健全會計和內(nèi)部審計制度，確?；鸢踩?。

第十三條　基金監(jiān)督管理。

財政、審計部門要按照各自職責(zé)，對居民醫(yī)保基金的收支、管理情況實施監(jiān)督。醫(yī)療保障部門對基金的收支、管理情況進行定期檢查。

第十四條　建立基金責(zé)任分擔(dān)機制。居民醫(yī)?；鹜ㄟ^預(yù)算實現(xiàn)收支平衡，市、縣兩級政府共同承擔(dān)足額征收、確保待遇發(fā)放和基金收支平衡責(zé)任。

建立風(fēng)險基金制度。按各縣（市、區(qū)）本年度居民醫(yī)?；痤A(yù)算收入（含財政補助）的5%提取風(fēng)險基金，用于彌補基金支出缺口。當(dāng)風(fēng)險基金超過當(dāng)年基金收入的10%時，暫停提??；當(dāng)風(fēng)險基金低于當(dāng)年基金收入的10%時，恢復(fù)提取，達到10%為止。風(fēng)險基金由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一提取、統(tǒng)一支出、統(tǒng)一核算，并納入市級統(tǒng)籌基金。

建立基金缺口分擔(dān)機制。對完成年度征繳預(yù)算、當(dāng)年基金出現(xiàn)缺口的縣（市、區(qū)），經(jīng)市醫(yī)療保障局、財政局同意，由縣（市、區(qū)）滾存結(jié)余基金解決；滾存結(jié)余基金不足的，由各縣（市、區(qū)）財政和風(fēng)險基金各負擔(dān)50%，其中風(fēng)險基金最高支付額為本縣提取風(fēng)險金的兩倍，風(fēng)險基金不足時，缺口由各縣（市、區(qū)）財政負擔(dān)。未完成當(dāng)年基金收入預(yù)算任務(wù)的縣（市、區(qū)），收入缺口部分由縣（市、區(qū)）財政補足后，再按照以上順序分擔(dān)。

第五章　醫(yī)療保險待遇

第十五條　參保居民嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定的基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)。符合規(guī)定的門診統(tǒng)籌費用、門診診察費、門診慢特病費用、一般診療費（家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費）、城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿?。ê喎Q“兩病”）門診用藥費用、住院醫(yī)療費用（含生育）以及按規(guī)定應(yīng)由居民醫(yī)?；鹬Ц兜钠渌M用納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶３龇秶蜆?biāo)準(zhǔn)的費用，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

居民醫(yī)?；鹬Ц镀跒槊磕?月1日至12月31日。一個參保年度內(nèi)居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為15萬元。

第十六條　基本醫(yī)療保險待遇。

參保居民政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。符合政策規(guī)定的甲類藥品、甲類診療項目、范圍內(nèi)服務(wù)設(shè)施費用，乙類藥品自付5%后、乙類診療項目（含另收費的一次性物品）個人先行自付10%后，基本醫(yī)療保險藥品目錄中國家目錄談判準(zhǔn)入藥品的抗腫瘤西藥個人先行自付20%后，抗腫瘤西藥外的國家目錄談判準(zhǔn)入藥品個人先行自付10%后，統(tǒng)歸為政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用中不包含藥品、項目和設(shè)施超過規(guī)定限價標(biāo)準(zhǔn)部分費用。

（一）門診統(tǒng)籌

參保居民在城鄉(xiāng)居民定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按50%報銷，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)連續(xù)參加居民醫(yī)保滿3年后報銷比例提高到60%。一個參保年度內(nèi)基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為80元。

（二）門診慢特病

建立門診慢特病制度，具體辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。

（三）門診診察費

城市公立醫(yī)院改革取消藥品加成、實行藥品零差率銷售的醫(yī)院，門診診察費納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，報銷按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（四）一般診療費（家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費）

實行基本藥物制度零差率銷售的鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務(wù)成本歸并為一般診療費。一般診療費按每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬刑崛?，按規(guī)定撥付與管理。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費從一般診療費中列支，一般診療費與家庭簽約服務(wù)費不重復(fù)支付。

（五）“兩病”門診用藥費用

“兩病”人員政策范圍內(nèi)的門診用藥費用，不設(shè)起付線，居民醫(yī)?；鸢?0%報銷，居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~高血壓為225元/年/人，糖尿病為375元/年/人?！皟刹　比藛T身份認定按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（六）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院

參保居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由個人負擔(dān)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按比例支付。

起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)200元；二級醫(yī)療機構(gòu)500元；三級醫(yī)療機構(gòu)1500元。

一次住院只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。參保居民治療過程中需要轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)出醫(yī)院出院日期與轉(zhuǎn)入醫(yī)院入院日期連續(xù)的，參保居民向上一級醫(yī)院轉(zhuǎn)院時，應(yīng)補齊轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的差額；向下一級醫(yī)院轉(zhuǎn)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分不予退還。日期不連續(xù)的，按再次入院收取住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

支付比例：參保居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊椋阂患壖耙韵箩t(yī)療機構(gòu)90%；二級醫(yī)療機構(gòu)75%，三級醫(yī)療機構(gòu)60%。

對于符合我市日間手術(shù)目錄的病種，參保居民可在開展日間手術(shù)的定點醫(yī)療機構(gòu)實施門診手術(shù)治療，政策范圍內(nèi)的費用納入報銷范圍，報銷辦法與統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院相同，并實行“一站式”結(jié)算。

參保居民一次住院是指辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。經(jīng)急救車或急診轉(zhuǎn)住院治療的，急救車上或急診期間發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診費用（簡稱院前急診費用），納入住院費用報銷范圍，但日期應(yīng)與入院日期連續(xù)；未住院的，不得納入住院費用報銷范圍，參保居民在急救車或急診搶救期間死亡的除外。

急診留觀超過3天（不含3天）未轉(zhuǎn)住院的，其急診留觀費用參照住院報銷待遇執(zhí)行，未超過3天的，急診留觀費用不予納入住院報銷。

參保居民住院期間，經(jīng)所住醫(yī)院確認需要到院外檢查、購藥的，按規(guī)定辦理外檢外購手續(xù)。到定點醫(yī)療機構(gòu)外檢外購發(fā)生的費用，報銷待遇按照所去外檢外購定點醫(yī)療機構(gòu)級別執(zhí)行。到統(tǒng)籌區(qū)外外檢外購發(fā)生的費用，個人先行自付10%，再按統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)規(guī)定支付比例執(zhí)行。參保職工到京津冀地區(qū)外檢外購發(fā)生的費用，按統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

參保居民因遭受非第三方責(zé)任事故的意外傷害住院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的規(guī)定予以支付。參保居民因第三方的侵權(quán)行為造成傷病的，其住院醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)由第三方按照責(zé)任大小依法承擔(dān)，超過第三方責(zé)任部分的住院醫(yī)療費用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

（七）異地就醫(yī)

1.跨省臨時外出人員就醫(yī)待遇

跨省臨時外出就醫(yī)人員是指異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員，以及其他跨省臨時外出就醫(yī)人員。按規(guī)定辦理了臨時外出就醫(yī)備案手續(xù)，其統(tǒng)籌區(qū)外住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，按統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行后，個人先行自付10%，再按統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)規(guī)定支付比例執(zhí)行。

2.跨省長期居住人員就醫(yī)

異地長期居住人員是指異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在省外工作、居住、生活的人員。在辦理了相關(guān)手續(xù)后，其在安置地、居住地或工作駐地發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，報銷待遇按統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。期間到異地居住地外就醫(yī)的，其發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用按臨時外出就醫(yī)人員住院報銷政策執(zhí)行。

3.大學(xué)生異地就醫(yī)

大學(xué)生在休學(xué)、寒暑假、法定假日、教學(xué)實習(xí)期間，在戶口所在地或?qū)嵙?xí)地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院費用，符合我市居民醫(yī)保就醫(yī)規(guī)定的，按照統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)相應(yīng)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

4.參保居民到省內(nèi)其他統(tǒng)籌區(qū)和京津地區(qū)住院就醫(yī)的，免備案手續(xù)，其發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，報銷待遇按統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十七條　生育住院待遇。

參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)（含統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)）正常分娩住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，實行一次性定額補助。補助標(biāo)準(zhǔn)為：單胎順產(chǎn)1000元，多胎順產(chǎn)1500元，單胎剖宮產(chǎn)2500元，多胎剖宮產(chǎn)3000元。

分娩期間合并并發(fā)癥的，不執(zhí)行定額補助，按普通住院規(guī)定辦理，并發(fā)癥包括：妊娠高血壓綜合征、妊娠肝內(nèi)膽汁瘀積癥、妊娠糖尿病、妊娠劇吐、產(chǎn)娠期精神異常、前置胎盤、輪廓胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、母嬰血型不合、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)褥期感染、產(chǎn)科休克、產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血、乳腺炎、血管前置、宮頸及陰道裂傷、子宮內(nèi)翻、子宮破裂、羊水過多、羊水過少、羊水栓塞、羊膜腔感染綜合征、產(chǎn)娠中暑等有關(guān)疾病。

已享受男職工配偶生育醫(yī)療費定額補貼的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不再補助。

第十八條　建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，從居民醫(yī)保基金中按一定標(biāo)準(zhǔn)提取大病保險資金，建立城鄉(xiāng)居民大病保險基金，個人負擔(dān)符合大病保險規(guī)定的醫(yī)療費用，納入居民大病保險保障范圍，具體辦法由市醫(yī)療保障局另行制定。

第十九條　基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，個人醫(yī)療費負擔(dān)較重的參保居民實行醫(yī)療救助，具體按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十條　下列醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：

（一）醫(yī)保藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)以外的；

（二）計劃免疫、預(yù)防保健、健康教育等應(yīng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；

（三）健康體檢的；

（四）參保居民境外或者赴港、澳、臺地區(qū)期間就醫(yī)的；

（五）應(yīng)由工傷保險基金支付的；

（六）因醫(yī)療事故、不孕不育、服毒、自殺、自傷自殘（精神病及無行為能力人除外）、酗酒、吸毒、打架斗毆犯罪行為等發(fā)生的；

（七）在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特需醫(yī)療費用（包括在特需病房、國際醫(yī)療部等發(fā)生的特需醫(yī)療費用）；

（八）美容、健美、矯形、鑲牙手術(shù)等非疾病治療項目，各種科研性、臨床實驗性診療項目；

（九）住院的主要手術(shù)、治療屬于丙類醫(yī)療服務(wù)及目錄外項目的，并由此產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費用；

（十）應(yīng)當(dāng)由第三方賠償?shù)模?/p>

（十一）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情況。

第二十一條　參保居民跨年度住院的，應(yīng)在當(dāng)年醫(yī)療保險待遇年度終止前辦理住院費用中途結(jié)賬，住院費用按不同年度分別計算，只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌區(qū)外跨年度住院未辦理中途結(jié)賬的，按出院年度待遇政策結(jié)算。

第六章　醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理

第二十二條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理。在本市行政區(qū)域內(nèi)依法成立并自愿承擔(dān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請門診統(tǒng)籌、門診慢特病和住院醫(yī)療保險定點資格。具體按國家和省、市協(xié)議管理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

納入“雙通道”及門診保障管理范圍的定點零售藥店，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

市醫(yī)療保障部門負責(zé)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的政策制定，縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門負責(zé)本轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)的管理；市區(qū)內(nèi)市級及市級以上行政審批（衛(wèi)健）部門批準(zhǔn)成立的醫(yī)療機構(gòu)由市級醫(yī)療保障部門管理，其他及區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)由批準(zhǔn)地的區(qū)醫(yī)療保障部門管理，對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理全市執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

第二十三條　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師實行醫(yī)療保障醫(yī)師管理，具體按照醫(yī)療保障醫(yī)師管理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條　參保居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)持社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）辦理相關(guān)手續(xù)，住院登記手續(xù)應(yīng)在48小時以內(nèi)辦理并簽定《入院知情同意書》。參保居民出院時只支付個人負擔(dān)部分，其余部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

參保居民因外傷入院的，還應(yīng)及時辦理外傷登記手續(xù)。

參保居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院期間需要外檢外購的，由定點醫(yī)療機構(gòu)填寫外檢外購備案表，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后按醫(yī)保規(guī)定報銷。

第二十五條　定點醫(yī)療機構(gòu)在收治參保居民住院時，應(yīng)認真核實住院患者的參保身份，防止冒名住院。核實無誤后，與參?；颊吆炗啞度朐褐橥鈺罚⒃?8小時以內(nèi)為其辦理醫(yī)療保險入院登記手續(xù)。

參保居民因外傷住院的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)要求參保居民填寫外傷原因個人承諾書，按規(guī)定辦理外傷登記手續(xù)。

第二十六條　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策及相關(guān)部門管理規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；嚴(yán)格掌握入院、出院標(biāo)準(zhǔn)，不得無故拒絕、推諉或滯留參?；颊撸辉跒閰⒈＞用裉峁┽t(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)按照因病施治、經(jīng)濟有效原則，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費；應(yīng)當(dāng)盡可能使用基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，必須使用屬個人自費的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和昂貴特殊醫(yī)用材料的，應(yīng)事先征得參?；颊呋蚣覍俚耐獠⒑炞?，如患者病情危急需立即實施救治的，應(yīng)在救治后履行告知義務(wù)。

第二十七條　定點醫(yī)療機構(gòu)為參保居民住院期間所做的檢查、治療、用藥等醫(yī)療行為必須在住院病歷上明確記錄，并即時上傳住院收費明細，住院收費明細應(yīng)與住院病歷中記錄一致，住院期間的所有醫(yī)療費用必須進入住院費用累計，持卡結(jié)算，不得要求參保居民將住院期間的檢查、治療、用藥費用在門診結(jié)算。

第二十八條　定點醫(yī)療機構(gòu)對參保居民住院治療時，必須對其治療過程有客觀記錄，應(yīng)有長期、臨時醫(yī)囑執(zhí)行記錄，無相關(guān)記錄或者記錄不真實的費用，居民醫(yī)保基金不予支付。

第二十九條　定點醫(yī)療機構(gòu)對參保居民住院管理應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保居民住院期間確需離院的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定為其辦理請銷假登記手續(xù)，登記離院原因、離院時間、返院時間等，并在專用的登記本上記錄，由主管醫(yī)生簽字同意后方可離院。未做登記、記錄不完整或未按要求登記的，視為掛床住院，拒付相關(guān)費用。

第三十條　定點醫(yī)療機構(gòu)和參保居民應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出院帶藥的規(guī)定，不得攜帶注射劑（胰島素除外）。出院帶藥量按照《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，急性病不得超過7日量，慢性病不得超過15日量（藥品最小包裝超過規(guī)定天數(shù)除外）。出院超量帶藥以及出院時開出的治療、檢查項目費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十一條　參保居民出院時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)讓參保居民或其親屬核實住院費用結(jié)算清單并簽字。

第三十二條　統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)手續(xù)辦理。

跨省異地長期居住人員和臨時外出就醫(yī)人員就醫(yī)應(yīng)提前辦理備案手續(xù)，原則上在網(wǎng)上辦理。

跨省異地長期居住人員無需提供證明材料，實行個人承諾制?？缡‘惖亻L期居住人員備案信息或參保狀態(tài)未發(fā)生變更的，備案長期有效。

跨省臨時外出就醫(yī)人員備案手續(xù)有效期為1年，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制。

參保人員申請跨省異地就醫(yī)備案時，原則上直接備案到就醫(yī)地市或直轄市等，參保人員到海南、西藏等省級統(tǒng)籌地區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團就醫(yī)的，可備案到就醫(yī)省和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團。

因病情緊急等特殊情況未能及時備案的，可先行住院，在出院結(jié)算前補辦備案手續(xù)，與就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算住院費用。

參保人員因急診搶救住院的，視同已備案，與就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算住院費用。

參保人員跨省異地就醫(yī)出院自費結(jié)算后，允許回參保地補辦備案手續(xù)并手工報銷，補備案成功后報銷比例與備案人員相同。

第七章　醫(yī)療費用結(jié)算與管理

第三十三條　參保居民持社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，參保居民個人負擔(dān)部分由個人與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；應(yīng)由醫(yī)保基金支付部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

第三十四條　醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按要求將應(yīng)結(jié)算的醫(yī)療費用有關(guān)資料報所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核、支付。

第三十五條　參保居民按規(guī)定在統(tǒng)籌區(qū)外發(fā)生的醫(yī)療費用應(yīng)與就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；無法直接結(jié)算的，可先由個人墊付，原則上應(yīng)在出院后6個月內(nèi)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)，具體報銷材料如下：費用收據(jù)原件、費用匯總明細清單原件、診斷書原件、住院病歷復(fù)印件（病歷首頁、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、臨時和長期醫(yī)囑）、本人身份證及復(fù)印件、本人開戶行名稱和銀行賬號（參保居民未成年或死亡的可提供代辦人開戶行名稱和銀行賬號）等相關(guān)資料。

第三十六條　推進醫(yī)保支付方式改革，建立健全談判協(xié)商機制，對住院醫(yī)療費用全面實行總額預(yù)付辦法，實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，積極引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本，控制醫(yī)療費用過快增長，保障醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展。

第八章　組織領(lǐng)導(dǎo)

第三十七條　各級政府領(lǐng)導(dǎo)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作，對轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的組織實施、宣傳發(fā)動、監(jiān)督管理、參保繳費、運行監(jiān)測、基金安全等工作總負責(zé)。將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作列入當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，積極推進全民參保，并將鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）城鄉(xiāng)居民參保工作情況納入政府工作年度目標(biāo)考評。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政府負責(zé)組織轄區(qū)內(nèi)村（居）委會完成居民醫(yī)保參保繳費工作。

第三十八條　各級政府應(yīng)支持醫(yī)療保障部門的人員隊伍建設(shè)和醫(yī)保信息化建設(shè)，建立和完善管理運行機制，解決必要的工作經(jīng)費和專項經(jīng)費。

第三十九條　各有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)各司其職，密切配合，共同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。

（一）市級醫(yī)療保障部門負責(zé)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的組織實施和監(jiān)督管理，會同相關(guān)部門共同確定居民醫(yī)保基金管理政策、支付范圍和待遇水平，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門負責(zé)本轄區(qū)居民醫(yī)保的監(jiān)督、管理、指導(dǎo)工作。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)對縣級居民參保和經(jīng)辦業(yè)務(wù)進行指導(dǎo)，縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)本轄區(qū)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作。

（二）財政部門負責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助資金的預(yù)算安排、基金撥付和監(jiān)管工作，保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)所需的經(jīng)費。

（三）稅務(wù)部門承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保個人繳費的主體責(zé)任，負責(zé)征繳居民醫(yī)保個人繳納部分的費用，檢查居民醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行及征繳進度情況，及時解決征繳過程中出現(xiàn)的問題；按規(guī)定及時將征繳的居民醫(yī)保費用繳入國庫。

（四）衛(wèi)健部門按照部門職責(zé)加強定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，為城鄉(xiāng)居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；縣級衛(wèi)健部門負責(zé)提供本轄區(qū)新生兒及獨生子女傷殘、死亡家庭父母人員信息，協(xié)助辦理參保工作。

（五）民政部門負責(zé)特殊人群的參保居民（享受最低生活保障居民、特困供養(yǎng)人員、低保邊緣家庭成員等）身份認定，協(xié)助辦理參保工作。

（六）殘聯(lián)部門負責(zé)1—2級殘疾人員的身份認定，協(xié)助辦理參保工作。

（七）公安部門負責(zé)參保居民的戶籍認定，并及時提供相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，配合打擊欺詐騙保行為。

（八）教育部門負責(zé)提供在校學(xué)生學(xué)籍信息，做好參保宣傳工作，組織協(xié)調(diào)在校學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

（九）發(fā)改部門負責(zé)將居民基本醫(yī)療保險工作納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃。

（十）審計部門負責(zé)組織對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬M行審計。

第九章　監(jiān)督和考核

第四十條　醫(yī)療保障部門按照國家和省、市有關(guān)基金和醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段對參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管，建立監(jiān)督檢查常態(tài)機制、醫(yī)?；鹂冃гu價體系和醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒辦法。

第四十一條　各級醫(yī)療保障部門，應(yīng)會同衛(wèi)健等部門加強對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理，實施跨部門協(xié)同監(jiān)管，積極引入第三方監(jiān)管力量，聘請符合條件的會計師事務(wù)所等第三方機構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查。制定、完善欺詐騙保舉報獎勵制度。對違反定點協(xié)議及有關(guān)規(guī)定的，責(zé)令限期改正、通報批評；情節(jié)嚴(yán)重的，終止服務(wù)協(xié)議。對涉嫌犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十二條　建立定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價和動態(tài)退出機制，突出對行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費用控制的考核評價。解除定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議前，應(yīng)及時收回預(yù)付周轉(zhuǎn)金，因違規(guī)解除醫(yī)保協(xié)議時，應(yīng)進行全面審查核查，再依規(guī)解除醫(yī)保協(xié)議。

第十章　附　　則

第四十三條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)療保障局會同市財政局適時調(diào)整。

第四十四條　本實施辦法由市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。

第四十五條　本實施辦法自2024年8月1日起施行，有效期5年，以前與本辦法規(guī)定不一致的以本辦法為準(zhǔn)。

附件3

廊坊市職工大額醫(yī)療費用補助實施辦法

為健全職工醫(yī)療保障體系，提高職工醫(yī)療保障水平，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》《國家醫(yī)保局?財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）、《河北省人民政府關(guān)于印發(fā)河北省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃的通知》《河北省人民政府印發(fā)關(guān)于進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度意見的通知》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本實施辦法。

一、保障對象

全市范圍內(nèi)參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工和退休人員（以下簡稱參保職工）均應(yīng)參加廊坊市職工大額醫(yī)療費用補助（以下簡稱大額醫(yī)療補助），同時參加基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療補助的參保職工，享受大額醫(yī)療補助待遇。

二、保障范圍

一個參保年度內(nèi)，參保職工發(fā)生的基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用、門診慢特病費用、門診統(tǒng)籌費用，超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額后的政策范圍內(nèi)費用，由大額醫(yī)療補助基金按比例支付。大額醫(yī)療補助基金也可用于參保職工符合規(guī)定的其他醫(yī)療保障方面的支出。

三、資金籌集與管理

（一）統(tǒng)籌層次

大額醫(yī)療補助實行市級統(tǒng)籌，大額醫(yī)療補助基金實行全市統(tǒng)收統(tǒng)支，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一報銷比例、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程。

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)

大額醫(yī)療補助費按每人每年120元標(biāo)準(zhǔn)繳納，單位在職職工由用人單位和參保職工各負擔(dān)一半，退休人員和靈活就業(yè)人員全部由個人承擔(dān)。大額醫(yī)療補助費在參保年度內(nèi)首次繳費時一次性繳清，其中退休人員大額醫(yī)療補助費，通過個人賬戶扣繳，按參保年度從退休人員個人賬戶中一次性扣除。

參保職工補繳基本醫(yī)療保險費時，需同時補繳大額醫(yī)療補助費，補繳標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)前年度繳費標(biāo)準(zhǔn)。參保職工在職轉(zhuǎn)退休時補繳不足繳費年限基本醫(yī)療保險費的，不再補繳大額醫(yī)療補助費。

因破產(chǎn)、撤銷、解散或者其它原因終止的企事業(yè)單位，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定清償欠繳的大額醫(yī)療補助費。

大額醫(yī)療補助費征收工作，由各級稅務(wù)部門負責(zé)，稅務(wù)部門應(yīng)及時足額征繳。

（三）基金管理

大額醫(yī)療補助基金納入職工大額醫(yī)療費用補助基金財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨列賬，專款專用。大額醫(yī)療補助基金通過市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一上解、下?lián)堋Ｄ杲K結(jié)余，結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。

四、保障水平

（一）住院

參保職工在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，進入大額醫(yī)療補助支付段后，由大額醫(yī)療補助基金支付95%，個人自付5%。一次住院只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，參保職工的基本醫(yī)療保險基金累計達到最高支付限額后再次住院的，由大額醫(yī)療補助基金按基本醫(yī)療保險規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)扣除起付線后，按大額醫(yī)療補助支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

臨時外出就醫(yī)人員按規(guī)定辦理了臨時外出就醫(yī)備案手續(xù)，其統(tǒng)籌區(qū)外住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，個人先行自付10%，再按統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)規(guī)定報銷比例執(zhí)行。

異地長期居住人員在安置地、居住地或工作駐地住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，大額醫(yī)療補助報銷比例按統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

參保職工在省內(nèi)的其他統(tǒng)籌區(qū)及京津地區(qū)異地就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，報銷待遇按我市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并實行直接結(jié)算。

參保職工住院期間，經(jīng)所住醫(yī)院確認需要到院外檢查、購藥的，按規(guī)定辦理外檢外購手續(xù)。到定點醫(yī)療機構(gòu)外檢外購發(fā)生的費用，報銷待遇按照所去外檢外購定點醫(yī)療機構(gòu)級別執(zhí)行。到統(tǒng)籌區(qū)外外檢外購發(fā)生的費用，個人先行自付5%，再按統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)規(guī)定支付比例執(zhí)行。參保職工到京津冀地區(qū)外檢外購發(fā)生的費用，按統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（二）門診慢特病

進入大額醫(yī)療補助支付段的門診慢特病費用，仍按基本醫(yī)療保險門診慢特病報銷政策執(zhí)行，由大額醫(yī)療補助基金支付。

（三）大額醫(yī)療補助結(jié)算年度與基本醫(yī)療保險參保年度一致。一個參保年度內(nèi)，大額醫(yī)療補助基金個人最高支付限額為65萬元。

五、就醫(yī)管理與結(jié)算辦法

按照廊坊市職工基本醫(yī)療保險及相關(guān)配套文件執(zhí)行。

六、職責(zé)分工

（一）醫(yī)療保障部門為大額醫(yī)療補助的行政管理部門，其主要職責(zé)是：

1.負責(zé)擬定大額醫(yī)療補助政策；

2.負責(zé)對大額醫(yī)療補助的實施進行監(jiān)督、指導(dǎo)，對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)管；

3.負責(zé)對違反大額醫(yī)療補助政策規(guī)定的單位和個人進行處理；

4.負責(zé)協(xié)調(diào)、解決有關(guān)大額醫(yī)療補助的爭議等相關(guān)事宜。

（二）市財政部門為大額醫(yī)療補助基金的管理部門，負責(zé)大額醫(yī)療補助基金的管理和撥付；各縣（市、區(qū)）財政部門協(xié)助做好大額醫(yī)療補助基金監(jiān)管工作。

（三）市、縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為大額醫(yī)療補助的經(jīng)辦機構(gòu)。其主要職責(zé)是：

1.負責(zé)參保單位和職工大額醫(yī)療補助費的核定；

2.負責(zé)參保職工大額醫(yī)療補助費用的支付；

3.負責(zé)各項財務(wù)、會計報表、統(tǒng)計報表的匯總和填報工作；

4.負責(zé)對定點醫(yī)療機構(gòu)進行協(xié)議管理；

5.完成醫(yī)療保障行政部門交辦的其它事項。

七、其它

大額醫(yī)療補助費籌資標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等，根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展水平和實際情況，由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門適時調(diào)整。

本實施辦法由廊坊市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。

本實施辦法自2024年8月1日起施行，有效期5年，以前與本辦法規(guī)定不一致的以本辦法為準(zhǔn)。

附件4

廊坊市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法

為健全和完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇保障水平，根據(jù)《國家醫(yī)保局?財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）、《河北省人民政府辦公廳關(guān)于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險的實施意見》（冀政辦字〔2015〕129號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本實施辦法。

一、保障對象

全市范圍內(nèi)所有參加當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的居民（以下簡稱參保居民）。

二、保障范圍

一個參保年度內(nèi)，參保居民住院（不含生育）發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策報銷后，個人累計超過大病保險起付線以上的部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險按比例報銷。

門診慢特病費用超過居民醫(yī)保基金年度最高支付限額，但未達到病種支付限額的，繼續(xù)按門診慢特病報銷政策執(zhí)行，所需資金由大病保險基金支付。

三、資金籌集與基金管理

（一）統(tǒng)籌層次：城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補償比例、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程。

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)：城鄉(xiāng)居民大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中提取，提取標(biāo)準(zhǔn)按照省規(guī)定的籌資標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（三）基金管理：城鄉(xiāng)居民大病保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨列賬，?？顚Ｓ?。

四、保障水平

城鄉(xiāng)居民大病保險基金支付設(shè)定起付線、支付比例和年度個人最高支付限額。

起付線原則上為我市上年居民人均可支配收入的50%。參保年度內(nèi)費用累計計算，只扣除一次起付線。

政策范圍內(nèi)費用起付線以上部分，大病保險基金按比例支付：

0—10萬元（不含），支付比例60%；

10萬元—20萬元（不含），支付比例70%；

20萬元及以上，支付比例80%。

大病保險基金年度個人最高支付限額（含大病保險基金支付的居民門診慢特病費用）為50萬元。

對特困人員、低保對象、返貧致貧人員實施起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點、取消封頂線的傾斜保障政策。

五、經(jīng)辦方式

城鄉(xiāng)居民大病保險采取政府購買服務(wù)的方式委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦。大病保險基金堅持收支平衡、略有結(jié)余的原則。

（一）準(zhǔn)入條件。在確保資金安全的基礎(chǔ)上，采取公開招標(biāo)方式，通過公正、公平競標(biāo)，在綜合考慮商業(yè)保險機構(gòu)的經(jīng)營服務(wù)能力、服務(wù)承諾、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、服務(wù)價格等因素的基礎(chǔ)上，確定商業(yè)保險機構(gòu)承辦我市城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)。

（二）合同簽訂。市醫(yī)療保障局與承辦商業(yè)保險機構(gòu)簽訂經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)服務(wù)合同，明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。與承辦商業(yè)保險機構(gòu)的合作期限原則上不低于3年，合同每年簽訂一次。政策有調(diào)整（如實行省級統(tǒng)籌等）的，以調(diào)整后的政策為準(zhǔn)，合同自動終止，其它事宜雙方協(xié)商解決。

（三）退出機制。承辦商業(yè)保險機構(gòu)要主動接受和配合政府有關(guān)職能部門的監(jiān)督。承辦商業(yè)保險機構(gòu)因違反合同約定或發(fā)生嚴(yán)重損害參保居民權(quán)益的情況，市醫(yī)療保障局可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。

（四）監(jiān)督管理。醫(yī)療保障、財政等部門要加強對承辦商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督管理，督促承辦商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。市醫(yī)療保障局要將與承辦商業(yè)保險機構(gòu)簽訂合同情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開，接受監(jiān)督。

（五）風(fēng)險管理。城鄉(xiāng)居民大病保險基金當(dāng)年結(jié)余，結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用；當(dāng)年基金虧損時，先由大病保險歷年結(jié)余資金彌補，如歷年結(jié)余資金不足以彌補虧損，則暫由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和承辦商業(yè)保險機構(gòu)共同墊付剩余虧損金額，墊付資金通過調(diào)整下年度政策或向財政部門申請予以解決。其它原因（包括但不限于如商業(yè)保險機構(gòu)違規(guī)操作、審核不嚴(yán)等）造成城鄉(xiāng)居民大病保險資金虧損的，全部由承辦商業(yè)保險機構(gòu)負擔(dān)。

六、就醫(yī)與結(jié)算管理

（一）即時結(jié)算。承辦商業(yè)保險機構(gòu)要做好與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)對接工作，實行費用審核與結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、參保人員信息采集等功能一體化。符合大病保險補償條件的參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，實行基本醫(yī)療保險報銷與大病保險補償“一站式”結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付大病保險基金支付部分，按月與承辦商業(yè)保險機構(gòu)進行結(jié)算，參保居民只需結(jié)算個人負擔(dān)部分。

（二）非即時結(jié)算。參保居民出院后，攜帶相關(guān)報銷材料到所屬參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險報銷手續(xù)；對符合城鄉(xiāng)居民大病保險補償條件的費用，經(jīng)承辦商業(yè)保險機構(gòu)審核后，直接將補償費用支付給參保居民。

（三）基金撥付。城鄉(xiāng)居民大病保險基金由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一向市財政部門申請核撥，并向承辦商業(yè)保險機構(gòu)撥付，年度補償結(jié)束后，由具有資質(zhì)的第三方機構(gòu)對承辦商業(yè)保險機構(gòu)當(dāng)年大病保險整體運行情況進行審計后，依據(jù)審計結(jié)果，再同承辦商業(yè)保險機構(gòu)進行結(jié)算。承辦商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照城鄉(xiāng)居民大病保險的保障范圍、保障水平及承辦投標(biāo)書和合同承諾辦理補償。

七、部門分工

（一）市醫(yī)療保障部門

市醫(yī)療保障局為全市城鄉(xiāng)居民大病保險的行政管理部門，主要負責(zé)：

1.擬定城鄉(xiāng)居民大病保險政策；

2.對城鄉(xiāng)居民大病保險的實施過程進行監(jiān)督、管理；

3.負責(zé)承辦商業(yè)保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)調(diào)工作，協(xié)調(diào)處理有關(guān)城鄉(xiāng)居民大病保險的爭議；

4.對違反城鄉(xiāng)居民大病保險政策、規(guī)定的單位和個人依法進行查處。

（二）市財政部門

市財政局為城鄉(xiāng)居民大病保險基金的管理部門，主要負責(zé)：

1.城鄉(xiāng)居民大病保險基金的監(jiān)督、管理；

2.與市醫(yī)療保障部門共同擬定城鄉(xiāng)居民大病保險年度籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、支付比例和最高支付限額。

（三）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)城鄉(xiāng)居民大病保險的經(jīng)辦管理。主要負責(zé)：

1.為承辦商業(yè)保險機構(gòu)提供辦公場地，實施聯(lián)合辦公；

2.協(xié)助承辦商業(yè)保險機構(gòu)對其業(yè)務(wù)人員進行醫(yī)保相關(guān)政策的培訓(xùn)；

3.負責(zé)城鄉(xiāng)居民大病保險的基金財務(wù)、會計、統(tǒng)計報表的填報和匯總工作；

4.協(xié)助承辦商業(yè)保險機構(gòu)做好城鄉(xiāng)居民大病保險的宣傳發(fā)動工作；

5.加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量的管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用；

6.完成醫(yī)療保障部門交辦的其它工作。

（四）定點醫(yī)療機構(gòu)

定點醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)：

1.承擔(dān)對參保居民的醫(yī)療救治服務(wù)；

2.認真執(zhí)行城鄉(xiāng)居民大病保險的各項政策規(guī)定，并做好政策宣傳工作；

3.嚴(yán)格執(zhí)行臨床診療技術(shù)規(guī)范及醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費；

4.完善信息系統(tǒng)建設(shè)，配合城鄉(xiāng)居民大病保險實現(xiàn)即時結(jié)算，墊付城鄉(xiāng)居民大病保險補償資金；

5.按要求審核、整理城鄉(xiāng)居民大病保險補償相關(guān)資料并及時向有關(guān)部門報送。

（五）承辦商業(yè)保險機構(gòu)

承辦商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)按以下規(guī)定完成城鄉(xiāng)居民大病保險承辦服務(wù)：

1.嚴(yán)格履行城鄉(xiāng)居民大病保險服務(wù)合同，按合同要求時限完成補償工作；

2.設(shè)立城鄉(xiāng)居民大病保險經(jīng)辦機構(gòu)，配備專業(yè)人員及辦公設(shè)備，根據(jù)業(yè)務(wù)需要墊付資金，做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作的宣傳發(fā)動工作；

3.向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)派駐業(yè)務(wù)人員，做好費用審核、支付結(jié)算、業(yè)務(wù)咨詢和統(tǒng)計匯總等工作；

4.做好醫(yī)療費用的核查與撥付。對統(tǒng)籌區(qū)外住院病人及資料的真實性進行嚴(yán)格核查，及時撥付定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的補償資金；

5.做好與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)對接工作，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險補償費用即時結(jié)算；

6.確保參保居民個人信息安全，對管理大病保險獲取的個人權(quán)益記錄信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得將個人權(quán)益記錄信息用于管理大病保險以外的其他用途，不得向第三方提供；

7.按照市醫(yī)療保障局、市財政局要求，及時準(zhǔn)確提供城鄉(xiāng)居民大病保險報表和報告，定期向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)反饋大病保險補償情況。

8.與醫(yī)療保障部門共同做好大病保險的監(jiān)督管理。

八、其他

城鄉(xiāng)居民大病保險起付線、支付比例和最高支付限額，根據(jù)實際運行情況，結(jié)合居民人均可支配收入、籌資水平的變化，由市醫(yī)療保障部門會同財政部門適時調(diào)整。

本實施辦法由廊坊市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。

本實施辦法自2024年8月1日起施行，有效期5年，以前與本辦法規(guī)定不一致的以本辦法為準(zhǔn)。

相關(guān)政策解讀：《廊坊市職工基本醫(yī)療保險實施辦法》等四個辦法政策解讀