政策解讀
《廊坊市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》政策解讀
建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，是國家和省深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署。2021年4月7日,國務院總理李克強主持召開國務院常務會議，確定建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟保障機制的措施，拓寬個人賬戶資金使用范圍，減輕群眾醫(yī)療負擔。這次改革的目的，主要是增強職工基本醫(yī)保互助共濟保障功能，將更多門診費用納入醫(yī)保報銷，進一步減輕患者負擔。我市根據(jù)《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》和《河北省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法》要求，結(jié)合國家、省相關政策和外市做法，綜合考慮政策改革后職工整體待遇水平不降、基金支出風險可控等因素，經(jīng)多方征求意見，形成了《廊坊市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》，已經(jīng)2021年12月28日八屆市政府第五次常務會議審議通過，于2022年1月1日施行。
一、《實施細則》改革原則：以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，遵循既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立普通門診統(tǒng)籌共濟保障機制，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，有效提高醫(yī)?；鹗褂眯?。
二、《實施細則》出臺意義：一是有利于提高醫(yī)?；鹗褂眯?。通過調(diào)整基金內(nèi)部結(jié)構，解決醫(yī)?；鹨騻€人賬戶占比過高導致的醫(yī)保賬戶資金沉淀、未發(fā)揮保障兜底的問題。二是有利于增強門診共濟保障功能。以前就醫(yī)購藥費用全部由個人負擔，改革后當參保人員患病在規(guī)定的定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥時，可以在支付限額內(nèi)按比例報銷，可以大大減輕了個人經(jīng)濟負擔。三是有利于滿足參保職工多元化就醫(yī)購藥需求，發(fā)揮定點零售藥店便民、可及作用。
三、《實施細則》改革內(nèi)容：這次職工門診政策改革，主要是通過個人賬戶和統(tǒng)籌基金的結(jié)構調(diào)整，建立起職工門診統(tǒng)籌，使職工醫(yī)保制度增加了一個保障層次，增強了整個職工醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌共濟能力。政策調(diào)整后，相應的在職職工、退休職工個人賬戶年度劃入金額也出現(xiàn)了不同程度的減少，這筆置換出來的基金可以真正用于患病人員身上，特別是老年人身上，真正用于醫(yī)療服務的支付，達到共濟目的。
改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法：一是在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%；單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。二是退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。機關事業(yè)單位退休人員劃入額度為廊坊市當年機關事業(yè)單位退休人員平均基本養(yǎng)老金的2%，企業(yè)、其他用人單位以及靈活就業(yè)退休人員，劃入額度為廊坊市當年企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金的2%。首次劃撥暫按2020年廊坊市機關事業(yè)、企業(yè)平均基本養(yǎng)老金的2%分別劃入機關事業(yè)和企業(yè)退休人員個人賬戶，待2022年平均基本養(yǎng)老金發(fā)布后再補劃差額。三是從2022年1月1日起，參保人員補繳欠費（含不足繳費年限補繳）按本人參保繳費基數(shù)的2%劃入個人賬戶。
四、《實施細則》門診統(tǒng)籌標準以及使用范圍：在一個參保年度內(nèi)，參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)有門診統(tǒng)籌資格的醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)，門診統(tǒng)籌年度起付標準為100元；在職人員醫(yī)保統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)年度支付限額45歲以下為2000元，45歲（含）以上3000元，統(tǒng)籌基金支付比例均為60%；退休人員醫(yī)保統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)年度支付限額為4000元，統(tǒng)籌基金支付比例為70%。在貫徹上級要求的基礎上，我市確定的醫(yī)保支付限額、報銷比例既在我市基金支付能力范圍內(nèi)，又是河北省內(nèi)最高，最大限度地保障了全市參保職工的醫(yī)保待遇。
五、《實施細則》個人賬戶使用范圍：這里說的個人賬戶，就是打入個人醫(yī)?？ɡ锏?%。職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍：一是主要用于支付參保人員定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。二是可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。三是可以為參保人員本人及其配偶、父母、子女繳納基本醫(yī)療保險費和補充醫(yī)療保險費。
六、門診統(tǒng)籌報銷結(jié)算注意事項：職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策正式啟動后，普通門診費用將按政策報銷。職工門診慢（特）病參保人在省內(nèi)定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，如屬于門診慢（特）病報銷范圍，請到門診慢（特）病窗口進行結(jié)算；在省外定點醫(yī)療機構就診時，如屬于門診慢（特）病報銷范圍，請按照門診慢（特）病報銷政策自費結(jié)算，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構進行手工報銷。避免門診慢（特）病和門診統(tǒng)籌結(jié)算發(fā)生混淆，影響您的醫(yī)保待遇。
